《肩難產(chǎn)培訓(xùn)》課件

1、肩難產(chǎn)培訓(xùn),肩 難 產(chǎn) 201554,肩難產(chǎn)培訓(xùn),綱 要,肩難產(chǎn)培訓(xùn),ALSO的肩難產(chǎn)定義,1998年Beall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義 胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出,肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。 當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時即可發(fā)生此種情況,肩難產(chǎn)培訓(xùn),高危因素產(chǎn)前,巨大胎兒 GDM 既往有肩難產(chǎn)史 孕婦肥胖 過期妊娠 骨盆狹窄,肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)： 體重25004000克：0.31 體重40004500克：57 體重大于4500克：19,肩難產(chǎn)培訓(xùn),高危因素產(chǎn)時,第一產(chǎn)

2、程延長 第二產(chǎn)程延長 陰道器械助產(chǎn) 急產(chǎn),大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因素的孕婦。 肩難產(chǎn)不可預(yù)測，很難預(yù)防,肩難產(chǎn)培訓(xùn),母親： 軟產(chǎn)道裂傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染,母兒影響,胎兒： 胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn),肩難產(chǎn)培訓(xùn),如何避免產(chǎn)傷出頭后等待1分鐘,等待至少1分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出 等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn) 不要忽視人為造成的肩難產(chǎn) 禁止胎頭出來后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩時同時加腹壓（有報道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率） 禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危 險的） 重視評估，放寬剖宮產(chǎn)指征,肩難產(chǎn)培訓(xùn),肩難產(chǎn)的識別,胎兒顏面和下顎娩出困難 頭娩

3、出后，胎兒仍緊嵌在外陰 “龜縮征” 常規(guī)牽引無法娩出胎兒,肩難產(chǎn)培訓(xùn),英國指南如何判斷肩難產(chǎn),娩頭時困難 龜縮癥 胎頭沒有自動復(fù)位和外旋轉(zhuǎn) 肩沒有下降 有宮縮的時候才會旋轉(zhuǎn)下降,肩難產(chǎn)培訓(xùn),肩難產(chǎn)的識別,龜縮征” 胎兒臉紫紺，不是因?yàn)槿毖醵浅溲?決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險境,肩難產(chǎn)培訓(xùn),HELPERR 程序步驟,H 通知支持 E 估計(jì)是否要作會陰切開 L 屈曲雙腿 P 恥骨上加壓 E 進(jìn)入內(nèi)部操作 R 娩出后臂 R 將孕婦轉(zhuǎn)成四足體位,美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006,肩難產(chǎn)培訓(xùn),目的,增大骨性骨盆的功能尺寸 減小胎兒的雙肩徑 改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置

4、 操作順序并不一定要按口訣次序 有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵 每項(xiàng)操作所花時間建議以3060秒為合適,肩難產(chǎn)培訓(xùn),HCall for Help 尋求幫助,清楚地陳述問題：直接說“肩難產(chǎn)” 增加援助人員：兒科， 產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士 叫孕婦停止用力-不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問題,記錄胎頭娩出時間,肩難產(chǎn)培訓(xùn),E Evaluate 評估,評估是否需施行會陰切開或擴(kuò)大切口 評估膀胱是否充盈 安排母親分娩體位(斷床接生) 會陰切開不會減輕肩難產(chǎn)時的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時有足夠的空間。 牢記：肩難產(chǎn)是骨問題

5、,肩難產(chǎn)培訓(xùn),L（Legs）屈曲大腿法,使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平 骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直 它可使胎兒的脊柱彎曲 超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作即可解決，加上恥骨上加壓和會陰切開后，50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出,黃醒華 ,2002,McRoberts Position,肩難產(chǎn)培訓(xùn),P 恥骨上加壓(Rubin I,值得注意的是： 在哪一側(cè)加壓？ 接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏 切記不可在宮底加壓,Suprapubic Pressure,肩難產(chǎn)培訓(xùn),E（Enter） 進(jìn)入內(nèi)部操作,Rubin,Woods Screw,Reverse Woods Scr

6、ew,肩難產(chǎn)培訓(xùn),內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法,肩難產(chǎn)培訓(xùn),E旋肩三步曲,食指,中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上,再嘗試娩出胎兒 保持以上手法,同時另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度,再嘗試娩出胎兒 于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至180度,肩難產(chǎn)培訓(xùn),R (Remove the Posterior Arm,順著后臂往下達(dá)到肘部 在肘部使手臂彎曲 將前臂由胎兒胸前娩出,肩難產(chǎn)培訓(xùn),后臂娩出,肩難產(chǎn)培訓(xùn),正確進(jìn)入陰道的方法,所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動作開始-首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時應(yīng)停止恥骨上加壓） 陰道內(nèi)最寬闊為骶骨

7、凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入陰道，然后通過整只手來內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂,陰道后方,套 上 一 個 很 緊 手 鐲,肩難產(chǎn)培訓(xùn),錯誤地進(jìn)入陰道方法,陰 道 前 方,陰 道 側(cè) 方,肩難產(chǎn)培訓(xùn),錯誤地進(jìn)入陰道方法,肩難產(chǎn)培訓(xùn),R (Roll the Patient) 四足體位,增大骨盆前后徑 轉(zhuǎn)動及重力作用有利解除嵌頓 輕輕向下牽拉，娩出后肩 “四足體床”位時: 產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm 骨盆出口前后徑增加約20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 該體位操作時，術(shù)者應(yīng)借助重力 輕輕下拉,首先娩出后肩 除了不作恥骨上加壓外，Gaskin法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行,肩難產(chǎn)培訓(xùn)

8、,Gaskin法-四足體位,肩難產(chǎn)培訓(xùn),肩難產(chǎn)的評估,最初的評估等待時間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。 建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位 任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷,肩難產(chǎn)培訓(xùn),等待娩肩的原則,至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩-所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無效的。 動態(tài)評估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了！（出頭后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因?yàn)閺哪溉槲桂B(yǎng)方面來講吸球會有橡膠的味

9、道,肩難產(chǎn)培訓(xùn),頭-肩的時間,621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時間。（胎兒均正常娩出無產(chǎn)傷窒息）最短時間是5秒，最長時間是480秒。平均時間-不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。 有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時間4分鐘是安全的時間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時間是安全的,肩難產(chǎn)培訓(xùn),英國指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施,不能進(jìn)行宮底加壓 抱大腿是有效的 會陰側(cè)切不是必要的 如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。 傳統(tǒng)的手法我們會應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，拒一項(xiàng)研究報告，有高達(dá)83%的成功率,肩難產(chǎn)培訓(xùn),2014年5月助產(chǎn)年會指引,肩難產(chǎn)培訓(xùn),處理重點(diǎn),有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。 但目前沒有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從這次序,肩難產(chǎn)培訓(xùn),病歷記錄,重點(diǎn)記錄： 胎頭娩出時間 執(zhí)行操作手法的時間和順序 身體娩出時間 參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時間 嬰兒的情況 臍帶血 pH 胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè),肩難產(chǎn)培訓(xùn),在演練中常見問題,沒有呼叫新生兒科醫(yī)師 沒有清楚地陳述問題 無法進(jìn)入陰道內(nèi)操作 施行陰道內(nèi)操作時慌亂 錯誤使用向下牽引力來協(xié)助分娩 在宮底部施壓,肩難產(chǎn)培訓(xùn),總結(jié),不提倡預(yù)防性抱大腿法來減少肩難產(chǎn)。 一個灰色的地帶：堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒：肩難產(chǎn)時不可以腹部手推宮底加壓，這種情況下加