電子胎心監(jiān)護優(yōu)秀課件

1、Electronic fetal heart rate monitoring,http:/,電 子 胎 心 監(jiān) 護,胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者：認為它可降低新生兒病率和死亡率 反對者：認為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率,指導產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士合理使用胎心監(jiān)護 必須回顧胎心監(jiān)護的歷史 必須理解它的臨床價值,本 講 目 的,胎心監(jiān)護歷史 胎心率生理學 胎心監(jiān)護儀裝置 胎心率曲線,本 講 內(nèi) 容,一,四,三,二,胎 心 監(jiān) 護 歷 史,一,現(xiàn)代產(chǎn)科有文獻記載，1821年開始胎心音聽診 1822年Lejumeau JA、de Kergaradec V.首創(chuàng)聽筒聽F

2、HR 判斷 ：存活、死亡、胎位、多胎 1833年 Depaul描述胎兒心動過緩生理學，它可導致宮內(nèi)窘迫及死亡 19世紀中期：不斷提出 母體發(fā)熱與胎心過速有關(guān) 宮縮過強對FHR有影響 胎動時FHR上升,胎心聽診法,19世紀末期：“心動過緩”定義作了很好描述 160bpm作為產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征 1893年 Von Winkel 發(fā)表論文提出胎兒宮內(nèi) 窘迫診斷標準，持續(xù)至20世紀中期，甚至今 天 1917年 David Hills發(fā)明頭部聽診器聽FHR （芝加哥） 1933年 William Kennedy（英、產(chǎn)科醫(yī)生） 首次提出胎兒窘迫名詞，認為晚期減速與胎 兒預(yù)后差有關(guān)，同時正確提出胎頭受壓與心 動

3、過緩有關(guān),Von Winkels 胎兒宮內(nèi)窘迫（criteria of fetal distress）標準（1893） 心動過速 Tachycardia (FHR160bpm） 心動過緩 Bradycardia (FHR120bpm） 胎心不規(guī)律 Irregularity of FHR 羊水糞染 Passage of meconium in vertex presentation 胎動明顯改變 Gross alteration of fetal movement Data from Freeman RK, Garite JJ. Fetal heart rate monitoring . 2nd

4、 ed . Philadelphia: Williams 1991,1906年 Cremer首先生產(chǎn)了胎兒心電圖（ECG） 記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒 ECG，直至1960S中期 1950S末和1960S早期：世界范圍內(nèi)許多研究 者發(fā)明了直接將電極放置于胎兒頭皮 （開大的宮口）記錄胎兒ECG 1969年：FHRM制造成功 1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統(tǒng)一 術(shù)語、標準,電子胎心監(jiān)護,臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決 2個問題： 作為一種篩選試驗：發(fā)現(xiàn)重度窒息 的胎兒 能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科 醫(yī)生及時處理 （很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用,結(jié)果如何？（隨機試驗-FHRM、間

5、歇性聽診） 最早試驗1976年：新生兒結(jié)局兩者無差異 但FHRM者剖宮產(chǎn)率明顯增加 （出現(xiàn)失望和不信任） 1980S末期：Dublin經(jīng)過周密設(shè)計、精確統(tǒng)計分 析進行了試驗，表明不一致（不信 任感：減少） 1995年： Thacker et al 為FHRM支持者帶來一 絲希望分娩期FHRM較聽診法發(fā)生癲癇 的相對危險性（RR）為0.5 觀察18000例 FHRM組為0.8% 聽診組為1.1,盡管持續(xù)FHRM并未降低新生兒死亡率 臨床醫(yī)生仍繼續(xù)使用？ 許多產(chǎn)科醫(yī)生認為他（她）們進行 的FHRM是靈驗的。不相信別人隨機試 驗的結(jié)果 實際上，所有職業(yè)產(chǎn)科機構(gòu)相信胎監(jiān) 是必需的,二,胎 心 率 生

6、理 學,足月胎兒平均胎心基線率140bpm 健康胎兒在140bpm上下20bpm波動 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心 逐漸下降,胎 心 率,1,最快起搏點： 右心房 心室控制心率較低 完成或部分傳導組滯，心率可在正常以下 典型（完全傳導阻滯時，胎心可在50-60bpm） 胎心變異性： 每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦 皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)樞相互影響的結(jié)果。采用多 卜勤或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為 變異性。臨床上判斷預(yù)后有重要性,最主要） 心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)： 起源延髓（相當于呼吸中樞）

7、 交感神經(jīng)興奮 去甲腎上腺素釋放 心率上 升、收縮力增加、輸出量增加 副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放 胎心率下降 直接或間接影響FHR和胎血循環(huán)：中樞神經(jīng)、激 素、血容量。 （主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺 素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等 No和腺苷能影響胎兒血循環(huán),2,神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用,部分調(diào)節(jié)胎心率） 化學感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）： 成人： 血循環(huán)中，O2下降 反射性FHR上升 搏出量上升 胎兒：對心動過緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應(yīng)（胎兒心血 管系統(tǒng)對缺O(jiān)2反應(yīng)開始是迅速的， 由神經(jīng)和激素機制參與） 壓力感受器（位于主動脈弓

8、、頸動脈竇）： 是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感 血壓上升 壓力感受器刺激 迷走神經(jīng)傳入 支進入腦干 迷走神經(jīng)傳出支 心臟 心率下降,3,化學感受器和壓力感受器,流 速： 360ml/min or 120ml/min/kg （足月、未臨產(chǎn)） 影響因素： 發(fā)熱、貧血、體位、纏繞 表 現(xiàn)：主要為不同的FHR減速曲線（臨產(chǎn)） 處 理：左側(cè)臥位 Trendelenburgs位（垂頭仰臥,臍血流,4,供氧增加：交感N重要作用 心搏輸出增加、臍血流增加 血流重新分配： 增加：心、腦、腎上腺 下降：腸、脾、腎,胎兒對缺氧和窒息的反應(yīng),4,三,胎 心 監(jiān) 護 儀 裝 置,Electronis Fetal

9、Heart Rate Monitoring,外部間接 超聲波傳送器 壓力傳送器 內(nèi)部直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計算機處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲等記錄,1,監(jiān) 測 方 法,信號檢測,處理,記錄,Ultrasound Transducer） 方法： 透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器 增加胎心音傳導 原理： 胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波 通過胎兒及母體組織 傳遞到轉(zhuǎn) 送器 Doppler： 傳遞和接收折射波頻率的差異 稱為Doppler,超 聲 波 傳 送 器,2,優(yōu)點： 獲得子宮活動度，證實周期性改變 易使用、無害 任何時候可用 缺點： 不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法

10、評估基準線變異（機器噪 音或錯誤訊號會被計算進去） 母親分娩時移動不方便 母親肥胖時，傳遞們號較困難 透明凝膠干燥時，信號會丟失,3,外 部 監(jiān) 護,最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法 方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺 旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線， 囪門或臉部） 電極在導引器內(nèi)，移去導 引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒 監(jiān)視器 連接 記錄胎兒心電圖、心率計數(shù)及宮縮 周期性變化。宮縮導管 壓力傳送器 宮腔內(nèi)壓力顯示。 缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用,4,內(nèi) 部 監(jiān) 測,四,胎 心 率 曲 線,Fetal Heart Rate Patterns,判斷FHR曲線目

11、的,發(fā)現(xiàn)胎兒 宮內(nèi)窘迫 （Fetal Distress,基線是否正常（120-160bpm） 有無胎動后FHR加速 有無宮縮時（后）FHR下降 分析各種下（減速）類型 分析FHR基本變異類型 結(jié)論（結(jié)合臨床,臨床上怎么判斷,Baseline FHR） 1、定義：10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無周期 性變化or兩次宮縮間、兩次胎動 間，亦稱胎心率基線 2、分類： 正常（normocardia）：120-160bpm 過速（Tachycardia）：160bpm 過緩（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心 基 線 率,3、基線率變異性 （Baseline FHR Variability）

12、： 定義：1分鐘or更找時間基線率的起伏數(shù)。 起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規(guī)則。 此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。 原因： 胎兒交感與付交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）間時間不等， 即瞬間胎心率有變化； 所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity） 若每次心跳間時間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線。 分類：短變異長變異,1）短變異 （Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心搏間隔時間的微小差別，僅數(shù)毫秒 換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV （2）長變異 （Long T

13、erm Variability，LTV）： 胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波 波=振幅+周期數(shù) 振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm） 周期數(shù)（Cycles perminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見的 波動故（cpm,振幅分類 （Edward Hon 標準）： 無變異性 0-2bpm 極小變異 3-5bpm 一般變異 6-10bpm 中等變異 11-25bpm 顯著變異 25bpm 判 斷 ： 正常 6-25bpm 基線變異性減少25bpm,周期分類（Hammacher標準）： 不活躍 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,4、基線變異性（細變異性）減少或消失 臨

14、床意義： 主要是缺氧中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） 其 它：早產(chǎn)（32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng) 阻斷劑,5、細變異性增加的臨床意義： 臍帶受壓： 臍靜脈受壓 回心血下降 FHR 代催性上升 臍動脈受壓 壓力上升 壓力感受 器刺激 迷走神經(jīng)反射 FHR下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄,6、怎么通過細變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 胎 兒 睡 眠 周 期： 標準1h以上（既無胎動，變異 5bpm）應(yīng)注意 胎盤功能下降中： 細變異減少，宮縮時FHR減 速。（先胎動及加速下降 細變異減少。反之，認為細 變異減少，而胎動可，加速 亦可，則是錯誤。） 細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原 因

15、不一。 普 遍：細變異消失24-48h無治療死亡 （結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷,綜合評判、胎兒情況 （基線率、基線變異、周期性改變） Fischer法,8-10分胎兒良好 5-7分 可 4 胎兒缺氧,判斷標準,7、FHR過速的臨床意義： （1）孕期FHR過速：大多無重要意義 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 分娩過程：FHR進行性上升 FHR過速伴細變異減少、晚 減、變異減速（即使輕度） 之一時，應(yīng)考慮

16、重度宮內(nèi)窘迫 FHR過速持續(xù)180bpm,8、FHR過緩的臨床意義： （1）孕期FHR過緩：偶見 110-120bpm 一般無不良后果 100bpm考慮先心病 （2）分娩期FHR過緩 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異， 一般無危險） 窘迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病,3）怎么通過FMR過緩診斷胎兒 宮內(nèi)窘迫？ 120bpm，逐漸下降 120bpm，變異減少，晚減，變異減退 100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,亦稱FHR一過性變化 判斷胎兒安危的重要指標 定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn) FHR加快或減慢的變化。 （相對“細變異”要“粗”,2,FHR的周期性變化,粗變異,加速（Accelera

17、tion)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late deceleration,LD) 變異減速（Variable deceleration,VD,粗變異分類,規(guī)則,1、加速： FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上， 2分鐘 延長加速：加速時間持續(xù) 2分鐘， 10分鐘 心動過速：加速時間持續(xù) 10分鐘 周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部 觸診等刺激而發(fā)生的加

18、速,2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢 （1）早期減速 定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒,原因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水 常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 若漸加重，下降幅度50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫,2）晚期減速： 定義： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多30秒。 原因： （胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期嚴重 宮縮正