發(fā)熱的診斷和鑒別診斷

1、發(fā)熱的診斷和鑒別診斷,先復(fù)習(xí)一下相關(guān)知識,相關(guān)知識,幾個(gè)概念 發(fā)熱機(jī)制 發(fā)熱的分度 發(fā)熱的臨床過程 熱型及其臨床意義 發(fā)熱的病因分類 下一頁,幾個(gè)概念,體溫：人和動物的機(jī)體都具有一定的溫度，這就是體溫。體溫包括表層體溫和深部體溫，表層體溫不穩(wěn)定、易變，深部體溫較為穩(wěn)定。一般所說的體溫是指機(jī)體深部的平均溫度。 基礎(chǔ)體溫：指在早晨醒后起床前測定的體溫。 發(fā)熱：當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 返回,發(fā)熱機(jī)制,發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞釋放內(nèi)生致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞，發(fā)熱中樞介質(zhì)釋放體溫調(diào)定點(diǎn)上移通過交感神經(jīng)，使皮膚血管收縮，散熱減少；通過運(yùn)動

2、神經(jīng)，使骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加體溫上升（發(fā)熱） 返回,發(fā)熱激活物,一，外致熱原 1，細(xì)菌 4，螺旋體 2，病毒 5，瘧原蟲 3，真菌 6，其他 二，體內(nèi)產(chǎn)物 1，免疫復(fù)合物 2，類固醇 返回,內(nèi)生致熱原,白細(xì)胞介素-1（IL-1） 腫瘤壞死因子（TNF） 干擾素（IFN） 白細(xì)胞介素-6（IL-6） 其他 返回,發(fā)熱中樞介質(zhì),正調(diào)節(jié)介質(zhì)： 前列腺素E（PGE） Na/Ca比值 環(huán)磷酸腺苷（cAMP） 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH） 一氧化氮（NO） 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì) 精氨酸加壓素（AVP） 黑素細(xì)胞剌激素 膜聯(lián)蛋白A1 返回,發(fā)熱的分度,低熱：37.3-38 中等度熱：38.1-39 高熱：3

3、9.1-41 超高熱：41以上 返回,發(fā)熱的臨床過程,發(fā)熱分三期： 1，體溫上升期 上升方式有驟升型（數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰）和緩升型（數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰）。 2，高熱期 3，體溫下降期 下降方式有驟降（數(shù)小時(shí)內(nèi)下降至正常）和漸降（數(shù)天內(nèi)下降至正常）。 返回,熱型及其臨床意義,稽留熱 弛張熱 間歇熱 波狀熱 回歸熱 不規(guī)則熱 下一頁 返回,稽留熱,指體溫恒定地維持在39-40以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1。 常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒。 返回,弛張熱,指體溫在39以上，波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常水平以上。 常見于：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎

4、癥等。 返回,間歇熱,指體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎等。 返回,波狀熱,指體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 常見于：布氏桿菌病。 返回,回歸熱,指體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律交替1次。 常見于：回歸熱，霍奇金病等。 返回,不規(guī)則熱,發(fā)熱不規(guī)則 常見于：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支肺炎、滲出性胸膜炎等。 返回,不同的發(fā)熱性疾病具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷

5、。但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。 返回,發(fā)熱的病因分類,感染性發(fā)熱：各種病原體引起的感染 非感染性發(fā)熱： 1，無菌性壞死物質(zhì)的吸收 2，抗原-抗體反應(yīng) 3，內(nèi)分泌與代謝疾病 4，皮膚散熱減少 5，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（中樞性發(fā)熱） 6，自主神經(jīng)功能紊亂 返回,發(fā)熱的診斷和鑒別診斷要點(diǎn),診斷和鑒別診斷要點(diǎn),問診和體檢：注意發(fā)熱伴隨癥狀和各系統(tǒng)的陽性體征 實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 診斷性治療 常見發(fā)熱性疾病舉例 結(jié)束,問診和體檢,詳細(xì)詢問病史往往對發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供重要線索。系統(tǒng)、認(rèn)真的體檢, 是及早、正確

6、診斷的基本條件,發(fā)熱伴寒戰(zhàn),見于某些細(xì)菌感染, 如大葉性肺炎、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等, 瘧疾亦常見寒戰(zhàn)； 而在另外一些疾病中,如結(jié)核病、傷寒、風(fēng)濕熱中卻罕見,發(fā)熱伴結(jié)膜充血,常見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等,發(fā)熱伴皮膚改變,不少急性發(fā)疹性傳染病在一定的病期可出現(xiàn)特征性皮疹,對鑒別診斷大有幫助,但皮疹也可見于其他疾病,如變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病。一些所謂原因不明的皮疹, 尤其要注意除外各種血液病的可能性。出血性皮疹可見于嚴(yán)重傳染病、血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流腦以及感染性心內(nèi)膜炎。黃疸提示肝膽疾病、溶血性疾病。皮膚化膿病灶常可提示發(fā)熱原因, 或?yàn)閿⊙Y原因,或?yàn)?/p>

7、并發(fā)癥。藥疹是服用某些藥物之后在520d 內(nèi)出現(xiàn)的對稱性、固定性皮疹,對診斷很有幫助,發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大,局限性淋巴結(jié)腫大疼痛常提示局部急性炎癥病變; 局部淋巴結(jié)腫大且有明顯強(qiáng)度應(yīng)警惕淋巴肉瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶, 也可見于淋巴結(jié)結(jié)核等; 全身性淋巴結(jié)腫大是全身性感染的病癥,還可見于各種惡性腫瘤, 如: 霍奇金病、急性淋巴細(xì)胞型白血病、艾滋病等,耳、鼻、口咽部,鞏膜有無黃疽,結(jié)膜有無充血、瘀點(diǎn), 以及眼底檢查, 有時(shí)可發(fā)現(xiàn)重要診斷線索。耳部檢查也很重要, 如忽略了慢性化膿性中耳炎,可能會漏診耳源性腦膿腫?？谘什繎?yīng)作為發(fā)熱病人的常規(guī)檢查部位,呼吸系統(tǒng),咳嗽、咯痰、咽痛、流涕是上呼吸道感染主要病癥。如有呼吸

8、困難、咯痰、咯血、胸部聽診異常,則為肺部或胸膜腔感染表現(xiàn)。凡有發(fā)熱、有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀,不論有無胸、肺部陽性體征均應(yīng)作胸部X線檢查,循環(huán)系統(tǒng),心血管疾病的主要癥狀是心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛: 檢查發(fā)現(xiàn)主要為心音改變、心律改變、心臟雜音、心包磨擦音, 以及肺部干濕羅音、紫紺和水腫。發(fā)熱病人伴有上述癥狀或體征,就應(yīng)當(dāng)考慮為循環(huán)系統(tǒng)臟器本身的病變, 或是其他發(fā)熱性疾病引起的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥, 如感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、肺梗死、脾梗死等。凡發(fā)熱伴明顯循環(huán)系統(tǒng)癥狀和體征者,均應(yīng)作胸部X線檢查、心電圖檢查、B 超或超聲心動圖檢查,消化系統(tǒng),發(fā)熱病人常伴消化系統(tǒng)癥狀,但少有鑒別價(jià)值;即使癥狀十分明顯

9、,也不應(yīng)只注意于消化系統(tǒng)本身, 更應(yīng)除外全身性疾病或其他系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴腹痛,常是診斷難題之一。發(fā)熱伴明顯腹痛,且有明顯腹部體征,應(yīng)考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等,肝、脾腫大,發(fā)熱伴有肝、脾腫大,應(yīng)考慮造血器官疾病、急性或慢性傳染病、結(jié)締組織病、急性溶血等,泌尿生殖系統(tǒng),泌尿生殖系統(tǒng)的感染性疾病是發(fā)熱的較為常見的原因,尤其為女性。除了詳細(xì)詢問病史外, 尿常規(guī)檢查是既簡單又重要的診斷和鑒別診斷手段。對原因不明的發(fā)熱。千萬不要忘記作尿常規(guī)檢查,肌肉與關(guān)節(jié),發(fā)熱常伴肌肉或關(guān)節(jié)疼痛。如程度不重又無特征性,多無鑒別診斷意義。發(fā)熱伴腓腸肌劇烈疼痛常提示鉤體病;發(fā)熱伴局部疼痛、壓痛,與白細(xì)胞升高,應(yīng)除

10、外深部膿腫。單關(guān)節(jié)疼痛伴有局部體征和發(fā)熱,往往為關(guān)節(jié)本身病變;多關(guān)節(jié)腫痛,可見于化膿性、感染中毒性或變態(tài)反應(yīng)性疾病,神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)熱伴有不同程度意識障礙和或腦膜刺激癥,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,可提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病, 也可由于某些全身性疾病或中毒等所致。其病因可分成感染性和非感染性,各有其特點(diǎn)可資鑒別。發(fā)熱伴有精神癥狀,可見于全身性急性感染疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂、中毒、尤多見于酗酒者或老年患者的急性感染性或傳染性疾病時(shí)。植物神經(jīng)功能紊亂與間腦綜合征, 均被認(rèn)為是一部分慢性微熱狀態(tài)的原因。 返回,實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查與其他一些特殊檢查,可以補(bǔ)充病史與體檢的不足,尤其對一些僅以發(fā)熱為主要

11、表現(xiàn)而缺乏明確的反映臟器損害的癥狀和體征的病人, 往往有重要的診斷與鑒別診斷的意義,有時(shí)具有決定性診斷意義,血沉,該項(xiàng)檢查不僅具有診斷價(jià)值,還可作為疾病治療效果的良好指標(biāo),以及估計(jì)某些疾病,如風(fēng)濕病與結(jié)核病活動程度的良好指標(biāo), 尤其在其他各項(xiàng)檢查雖然正常、然而反復(fù)多次血沉均加快。該種情況必須進(jìn)一步檢查和觀察。不應(yīng)輕率診為功能性疾病,以防延誤診斷和治療,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,血象能反映人體對致病因素,尤其對感染的反應(yīng)狀態(tài)。不同的疾病可引起不同的反應(yīng)。因此,對每一例發(fā)熱病人,尤其診斷未明的發(fā)熱病人,應(yīng)常規(guī)地進(jìn)行該項(xiàng)撿查,甚至在病程中反復(fù)多次地檢查, 以便尋找診斷與鑒別診斷的依據(jù),其他血液檢查,包括病

12、原體檢查, 如微絲蚴、瘧原蟲等,或查找狼瘡細(xì)胞等;血或骨髓的培養(yǎng);這類檢查有時(shí)對病因?qū)W診斷具有決定性意義,尿常規(guī)檢查,在發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷中,其作用不可小視,應(yīng)作為常規(guī)檢查之一,大便檢查,在發(fā)熱伴腸道癥狀,或在病程中或治療過程中出現(xiàn)大便次數(shù)或性狀改變者, 均應(yīng)及時(shí)和反復(fù)化驗(yàn)大便, 有時(shí)需作一般性或特殊性培養(yǎng),X線檢查,凡發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體征者, 一些原因不明發(fā)熱, 尤其是長期發(fā)熱或慢性微熱, 均應(yīng)作X線檢查, 尤其常規(guī)胸片、腹部平片或特殊部位的平片,其他檢查,根據(jù)條件和病情需要, 可進(jìn)行B超檢查、超聲心動圖、CT掃描、病毒分離或血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、各項(xiàng)細(xì)菌學(xué)與血清學(xué)檢查、骨

13、髓象檢查與組織活檢等。 返回,診斷性治療,如病人經(jīng)各種檢查仍未能找到發(fā)熱原因, 或由于條件所限, 無法進(jìn)行深入的檢查,在權(quán)衡得失之后,對于一些高度懷疑的疾病,可進(jìn)行相應(yīng)的治療。密切觀察治療效應(yīng),以助診斷與鑒別。但應(yīng)注意: 應(yīng)選擇有特效的藥物且副作用應(yīng)盡可能小; 給藥劑量必須能達(dá)到療效所需,否則無法評價(jià); 堅(jiān)決反對無原則地、輕率地、不進(jìn)行嚴(yán)密觀察的診斷性治療; 堅(jiān)決反對無明確指征的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為診斷性治療; 充分認(rèn)識到在診斷性治療過程中可能出現(xiàn)的問題,包括藥物毒副作用、病情惡化等,并采取相應(yīng)對策。 返回,發(fā)熱病種繁多, 是各科臨床診斷的難點(diǎn)之一。某些疾病可能以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn),但大部份病例

14、除發(fā)熱外, 同時(shí)或先后有一種或多種其他常見的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查異常，這就有助于診斷和鑒別診斷。下面舉例說明,病毒立克次體衣原體等疾病,面赤、全身發(fā)紅、僅數(shù)日退熱、退熱后癥狀加重、少尿、尿中排出膜狀物：流行性出血熱,避光、恐水、怕風(fēng)、多汗、流涎：狂犬病,在發(fā)熱前已有明顯食欲減退, 全身乏力, 肝區(qū)不適：病毒性肝炎,貓抓傷處附近皮膚丘疹、紅斑、水皰、潰瘍,附近淋巴結(jié)腫大及化膿：貓抓病,吸毒、不正常性活動、原因不明發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,易并發(fā)真菌感染：艾滋病,不潔性行為后尿道炎、尿道分泌物檢不出淋菌：衣原體或支原體性尿道炎,一般細(xì)菌及真菌感染,一周或數(shù)周前有淋球菌性尿道炎,全身關(guān)節(jié)劇烈腫痛：淋球菌性

15、關(guān)節(jié)炎,牛、羊病畜接觸史,大關(guān)節(jié)游走性劇烈疼痛,多汗：布氏桿菌病,男性急性尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、會陰部不適：急性前列腺炎,結(jié)核菌感染,發(fā)熱與癥狀比較相對逍遙, 發(fā)熱而不自知,明顯盜汗、乏力、消瘦：各臟器結(jié)核 無咽痛或鏈球菌前驅(qū)感染癥狀、大關(guān)節(jié)游走性疼痛、PPD 結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽性、抗風(fēng)濕療效不佳：結(jié)核性風(fēng)濕熱 有或無肺結(jié)核,有血尿、膿尿或蛋白尿,尿抗酸桿菌陰性, 腎功能受損, 腎影像學(xué)檢查無異常： 間質(zhì)性腎結(jié)核(需活檢、試驗(yàn)治療,各種螺旋體、原蟲、蠕蟲感染,青少年偏癱、失語或周圍神經(jīng)病損、有或無鉤體病感染史,鉤體血清學(xué)陽性： 鉤體病后發(fā)生閉塞性腦動脈炎,13 個(gè)月前有不潔性行為或硬性下疳, 發(fā)熱伴斑丘疹、膿皰狀多形性皮損或粘膜疹、骨關(guān)節(jié)疼痛,夜間較重：二期梅毒,寒戰(zhàn)明顯,典型間歇發(fā)熱,白血球減少,脾略大：瘧疾,各種結(jié)締組織病,光敏、雷諾氏現(xiàn)象、脫發(fā)、口腔潰瘍： 結(jié)締組織病,尤其是SLE,手、足小關(guān)節(jié)對稱性腫痛、第一指間或掌指關(guān)節(jié)明顯呈梭形腫伴有僵硬：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,結(jié)膜角膜炎、陰部潰瘍、口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)、針刺處出現(xiàn)紅點(diǎn)或膿皰：白塞氏病,各種腫瘤,老齡、貧血、消瘦、畏寒、低熱、血沉加快： 各種惡性腫瘤,陣發(fā)性心動過速、大汗、血壓升高、皮膚蒼白：