腦梗死護(hù)理教學(xué)查房

1、腦梗死護(hù)理查房,急診內(nèi)科 2018.6.11,病例介紹,3床 孫秀榮，女,54y 住院號(hào)：938529 患者因“言語不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適, 當(dāng)時(shí)來我院預(yù)約磁共振檢查，今頭顱磁共振示：左側(cè)額葉亞急性期腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局部狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，可疑結(jié)節(jié)，建議CTA檢查，排除動(dòng)脈瘤，遵醫(yī)囑予脫水降顱內(nèi)壓，吸氧，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療. 擬“亞急性期腦梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平穩(wěn) 雙瞳孔對(duì)等，左側(cè)2mm右側(cè)2mm，光反射存在。 首測(cè) T:36.6 P:60次/分 R:18次/分BP:190/110mmH

2、g,護(hù)理評(píng)估,四史,家族史 無,根據(jù)以上介紹，你能提出哪些護(hù)理診斷及提出哪些護(hù)理措施,P1頭痛 與腦梗死后繼發(fā)性腦水腫至顱內(nèi)壓升高有關(guān),I1臥床休息保持病室安靜,避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高因素 I.2吸氧,2升/分,持續(xù)1周，以增加腦組織的含氧量 I3抑制腦水腫:遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇 I4控制血壓:維持在比患病前或年齡應(yīng)有血壓稍高水平 I5解釋疼痛的原因及治療措施,解除患者恐懼心理，評(píng)估患者頭痛 的程度,密切觀察瞳孔,意識(shí)及生命體征的變化,防止腦疝的發(fā)生. O1：住院期間頭痛緩解,P2:有腦疝的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高有關(guān),I1囑患者絕對(duì)臥床休息 I2保持患者情緒穩(wěn)定 I3保持大、小便通暢 I4密切觀察患者的意

3、識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無腦疝先兆癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生 I5遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物。 O2：住院期間未有腦疝發(fā)生,P3：語言溝通障礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)有關(guān),I1：給予氧氣吸入，密切觀察病情變化 I2：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。 I3:訓(xùn)練病人理解語言能力，鼓勵(lì)病人開口說話。 O3:能基本滿足患者的需要，能緩慢的說出言語,P4：軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān),I1：保持肢體功能位置，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，皮膚按摩 I2 ：保持病人舒適體位，翻身拍背每2小時(shí)一次 I3：幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。 I4 ：臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理

4、O4:患者四肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走,P5：吞咽困難 與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān),I1 囑患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 I2 留置胃管鼻飼 I3 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液 O5:患者可自行進(jìn)食,P6：恐懼 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),I 1關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。 I 2 早日鍛煉癱瘓肢體，恢復(fù)正常生活。 O6： 患者積極鍛煉，主動(dòng)和大家溝通,P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,I1 在必要的時(shí)候，遵醫(yī)囑 保留胃管鼻飼 I2 經(jīng) 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液 I3 鼓勵(lì)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易吸收食物 O7 住院期間能滿足機(jī)體需要,P8：有皮膚完整性受損的危

5、險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān),I1 告知病人及家屬定時(shí)更換體位的重要性 I2 指導(dǎo)并協(xié)助病人定時(shí)更換體位，翻身卡 I3 保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔 I4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體體抗力 9:患者家屬能自覺協(xié)助患者翻身，住院期間皮膚完整無受損,P9：睡眠形態(tài)改變 與腦梗死疼痛，抑郁、語言功能障礙有關(guān),I1 保持環(huán)境安靜舒適，減少刺激 I2 給予心理護(hù)理，建議多聽舒緩音樂，保持心情愉悅 I3 精神科會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予米氮平7.5mg口服QN 9:患者睡眠較前改善,P10有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān),I1樹立患者信心，積極參與功能鍛 I2與家屬共同制定功能鍛煉計(jì)劃 I3向

6、患者家屬說明功能鍛煉的重要作用 I4及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、被動(dòng)功能鍛煉、保持患肢功能位、主動(dòng)功能鍛煉 O10：患者肌力逐漸恢復(fù),相關(guān)知識(shí)鏈接,1.腦梗死的定義 2.腦梗死的分類及分型 3.腦梗死的病因 4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 5.治療要點(diǎn) 6.腦梗死的護(hù)理常規(guī) 7.腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練,腦梗死-概述,各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死,分 類,腦血栓形成 腔隙性梗死 腦栓塞,腦血栓形成,又稱血栓性腦梗塞。是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進(jìn)一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部

7、位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語，意識(shí)障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡,腦 栓 塞,又稱栓塞性腦梗塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位（多為心臟與四肢血管）形成的“栓子”進(jìn)入血管后，流入腦動(dòng)脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等,腦 腔 梗,又稱腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一

8、種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，該疾病 的診斷主要為CT或核磁共振檢查,腦梗死臨床分型,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān),完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞,進(jìn)展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、失語等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡,

9、緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān),病因,一腦血栓形成的病因 1.動(dòng)脈硬化癥 在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈血管硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓 2.動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3.高血壓 可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4.血液病 紅細(xì)胞增多癥等易形成血栓。 5.機(jī)械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變,病因,二.腦栓塞的病因 1.心源性 急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。 2.非心

10、源性 氣栓塞，長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞，肺靜脈栓塞等，有的查不到拴子的來源稱為來源不明的腦梗塞,病因,三.腔隙性腦梗死的病因 腔隙性腦梗死的病因與以上相同，病變的血管多為直徑100-400pm的深穿支動(dòng)脈，故病灶多位于殼核，尾狀核，內(nèi)囊，丘腦及橋腦基底部等，病灶直徑一般為0.2-15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小孔囊腔，多個(gè)囊腔存在即腔隙狀態(tài),腦梗死,腦梗死,腔隙性梗死,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。 2.常用影像學(xué)檢查 （1）CT:最常用。發(fā)病當(dāng)天多無改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對(duì)腦干和小腦梗死多顯示不佳。 （2）MRI:可早期顯示缺血組織

11、大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。 （3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查,治療要點(diǎn),一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除動(dòng)脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時(shí)間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵 .前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。 (二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素鈉肌注；華法林口服。 (三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶510u加入NS100ml中靜脈滴注,治療要點(diǎn),四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或奧扎格雷。 (五)腦保護(hù)治療：采用鈣離

12、子拮抗劑、自由基清除劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。 (六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治則，常用丹參、葛根素、銀杏葉制劑、刺五加等。 (七)手術(shù)治療:頸動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。 (八)康復(fù)治療：早期進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)及按摩,腦梗死護(hù)理常規(guī),3）觀察有無納差或失語,4）觀察有無肢體活動(dòng)障礙或感覺缺失,一、觀察要點(diǎn),二、護(hù)理措施,2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力,1）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化,5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等,一）一般護(hù)理,二）用藥護(hù)理,三）癥狀護(hù)理,四）心理護(hù)理,1）休息與臥位：急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過高,2

13、）安全護(hù)理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶,3）保持呼吸道通暢：長(zhǎng)期臥床者定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)口咽部滴藥，吸痰,4）飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵(lì)多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒,5）生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護(hù)理,一般護(hù)理,用藥護(hù)理,1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等,2）使用血管擴(kuò)張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化

14、，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量,2）失語：包括運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語言功能的鍛煉。從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)病人,癥狀護(hù)理,3）吞咽困難： 鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。提供充足的進(jìn)食時(shí)間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進(jìn)食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進(jìn)食者給予鼻飼,防止窒息：指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸

15、水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸,心理護(hù)理,關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療。爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持,三、健康教育,1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持鍛煉,2）飲食指導(dǎo),3）日常生活指導(dǎo)： 改變不良的生活方式，適當(dāng)活動(dòng)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。 改變體位時(shí)宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng)。 注意保暖，防止感冒,4）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等

16、，及時(shí)就診,一.肢體功能鍛煉護(hù)理,1)按摩 從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血流，淋巴回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)，每日2次，每次15-20min，上肢從手開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對(duì)肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏,二.在床上活動(dòng)癱肢 鼓勵(lì)患肢鍛煉患肢，做各種活動(dòng),1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。 2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，如用手摸臉，前額，枕頭等；坐位時(shí)直臂

17、前舉，外展，后伸及上舉。 3.肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前，旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)以及對(duì)掌，對(duì)指，抓拳，釋拳等,二.在床上活動(dòng)癱肢 鼓勵(lì)患肢鍛煉患肢，做各種活動(dòng),4.手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練 用小皮球練手指的屈伸，并攏，分開等動(dòng)作；也可通過用匙，用筷，寫字，梳頭，系扣子等動(dòng)作；來訓(xùn)練手指。 5.關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng) 反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。 6.健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法,三.站，立，走的指導(dǎo),隨著肌力恢復(fù)，首先選取半臥位，以后逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，床邊站立，當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習(xí)行走,四.康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng),訓(xùn)練與休息相結(jié)合，避免過度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。 在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立生活能力時(shí)再逐漸脫離助手,幾種腦血管疾病的鑒別,腦血栓形成,腦栓塞,腦出血,發(fā)病年齡,中老年人,青壯年多,中老年人,常見病因,動(dòng)脈粥樣硬化,風(fēng)心病,高血壓,TIA史,有,可有,多無,發(fā)病時(shí)狀況,安靜時(shí),不定,活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),發(fā)病急緩,昏迷,頭痛,較緩（時(shí)、日,急驟（秒、分,急（分、