STEMI臨床路徑表單(最新整理)

1、二、急性 st 段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性 st 段抬高心肌梗死（stemi）（icd10：i21.0- i21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號： 發(fā)病時間：年 月 日 時 分到達(dá)急診科時間：年 月 日 時 分溶栓開始時間：年 月 日 時 分pci 開始時間：年 月 日 時 分 住院日期：年 月 日出院日期：年 月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-14 天實際住院日：天時間到達(dá)急診科（010 分鐘）到達(dá)急診科（1130分鐘）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評價“18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖 開始急救和常規(guī)治療 急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5 分

2、鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療 迅速評估“溶栓治療”或“直接 pci治療”的適應(yīng)證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接 pci”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準(zhǔn)備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫(yī)囑 描記“18 導(dǎo)聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療” 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理、臥床、禁食 鎮(zhèn)靜止痛 靜脈滴注硝酸甘油 盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”治療 從速準(zhǔn)備和開始急診 pci 治療 實驗室檢查（溶栓或急診 pci 前必

3、查項目） 建立靜脈通道 血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備 配合急救治療（靜脈/口服給藥等） 靜脈抽血準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 特級護(hù)理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程 配合監(jiān)護(hù)和急救治療 配合急診 pci 術(shù)前準(zhǔn)備 做好急診 pci 患者轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備病情變異記錄無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于 stemi 發(fā)病12 小時者，擇期 pci 患者不適用本流程。4時間到達(dá)

4、急診科（3190分鐘）住院第 1 天（進(jìn)入 ccu24h 內(nèi)）主要診療工作 做好患者“急診室導(dǎo)管室ccu”安全轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施“直接pci”治療 密切觀察并記錄“直接 pci”治療中的病情變化和救治過程 溶栓或介入治療后患者安全運送至 ccu繼續(xù)治療 重癥監(jiān)護(hù)和救治 若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院 監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療 密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥 密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥 完成病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案 預(yù)防感染（必要時） 實驗室檢查 梗

5、死范圍和心功能評價 危險性評估重點醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接 pci 過程中的病情變化和救治過程 持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測） 吸氧 準(zhǔn)備溶栓、直接 pci 治療中的救治 實施溶栓治療 實施直接 pci 治療長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床、吸氧 記錄 24 小時出入量 流食或半流食 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜止痛 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 心肌酶動態(tài)監(jiān)測 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用arb 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥

6、物臨時醫(yī)囑：病危通知 心電圖 感染性疾病篩查 床旁胸部 x 光片 床旁超聲心動圖主要護(hù)理工作 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理、完成護(hù)理記錄 配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄 配合直接pci 觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄 做好轉(zhuǎn)運回 ccu 的準(zhǔn)備 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理、護(hù)理記錄 實施重癥監(jiān)護(hù) 配合急救和治療 維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥 抽血化驗 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄無有，原因：無有，原因：1.2.1.2.護(hù)士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第 2 天（進(jìn)入 ccu24-48h）住院第 3 天（進(jìn)入 ccu48-72h）主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

7、急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補充 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 ccu重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理或級護(hù)理 臥床或床旁活動 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄 24 小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床上或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 間斷吸氧 記錄 24 小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和氧飽和度監(jiān)測等）度監(jiān)測等） 阻滯劑（無

8、禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用 arb治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用 arb 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 配合急救和治療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出 ccu 至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教病情無 有，原因：

9、無有，原因：變異記錄1.2.1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。時間住院第 4-6 天（普通病房第 1-3 天）住院第 7-9 天（普通病房第 4-6 天）住院第 10-14 天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強度和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 完成上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估：包括 pci、cabg 完成擇期 pci 梗死面積和心功能

10、再評價 治療效果、預(yù)后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用 arb 治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食

11、 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用arb 治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部x 光片長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用arb 治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物主要護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動 級預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)

12、患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動 級預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備及出院指導(dǎo) 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo) 級預(yù)防教育病情變異記錄無有，原因：無 有，原因：無有，原因：1.2.1.2.1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme

13、. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of ent