耳鼻喉課程-鼻衄

1、鼻出血,總論,鼻衄,為鼻腔常見急癥癥狀之一，非獨立的疾病。 部位：單側/雙側 時間：持續(xù)性/可間歇反復 表現(xiàn)：涕中帶血/大出血休克 常見部位：利特式區(qū)-兒童,青年 鼻咽靜脈 -中老年人,病 因局部和全身病因兩大類,一）局部,1、外傷：骨折，手術，擦鼻，用力擤鼻，異物，氣壓傷。 2、炎癥：鼻腔鼻竇炎癥，粘膜血管損傷,3、腫瘤： 良性：鼻咽血管瘤，充血性息肉 惡性：早期為少量，晚期為壞死大血管 4、其他：a.鼻中隔病變：偏曲，糜爛，潰瘍，穿孔等 b.鼻腔異物,二）全身病因,1、急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲校鲅獰?，麻疹，白喉，傷寒，肝炎等。 2、心血管疾?。篐BP，血管硬化，充血性力心衰竭。 3、血液病

2、：a.凝血機制異常 b.血小板量或質異常,4、營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：如VitC、P 、K 、 Ca 5、肝 、腎等慢性疾病和風濕熱等：肝功能損害-凝血障礙，尿毒癥-小血管損傷，風濕熱患有鼻出血 6、中毒：磷，砷，苯等化學物質破壞造血系統(tǒng)長期服用水楊酸類藥物降低凝血酸原,7、遺傳性出血性毛細血管擴張癥，有家族史。 8、內分泌失調：青春期女性在經(jīng)期時，絕經(jīng)期或妊娠的最后3個月,處理原則,1、一般處理,1）安慰病人，使之鎮(zhèn)靜，緩解緊張情緒和恐怖 （2）體位(坐位，半蹲位，平臥頭低位) （3）必要時給予鎮(zhèn)靜劑,2、鼻局部處理,止血方法：以簡單，有效，病人痛苦 小為原則,1）簡單止血法: 捏鼻、冷敷、麻

3、黃素棉片 （2）燒灼法：3050%AgNO3、電凝，激光止血法,A、可吸收物填塞：明膠海綿 B、紗條填塞 ：前鼻孔填塞，后鼻孔填塞 C、氣囊或水囊壓迫,3）填塞法,后鼻孔填塞術,4）血管結扎法：嚴重出血不止者 中鼻甲平面以上-篩竇前A 中鼻甲平面以下-上頜A或頸外A （5）血管栓塞法,3、全身治療,1) 鎮(zhèn)靜劑 (2) 止血藥物：立止血、安絡血、止血敏、 PAMBA 、 EACA 、凝血酶等 (3) 補充維生素：VitC 、 K4 、 P (4)抗休克，糾正貧血,4、其他處理,a.糾正鼻中隔畸形，鼻中隔粘膜性鼻皮 成形術 b.糾正平衡及水電解質紊亂,吸氧,測血 分析 c.全身性疾病請相應科室會

4、診,鼻腫瘤,原發(fā)部位：鼻腔 鼻竇 外鼻 性質：良性腫瘤血管瘤、內翻性乳頭狀瘤、 神經(jīng)鞘膜瘤、骨瘤、軟骨瘤、腦膜瘤 惡性腫瘤鱗癌、惡性淋巴瘤、內翻 性乳頭狀瘤惡變、神經(jīng)鞘膜瘤惡變、 小涎腺混合瘤惡變、惡性肉芽腫,臨床表現(xiàn)： 鼻部癥狀：鼻塞、流涕、鼻出血 周圍組織受侵癥狀：面部麻木、腫脹、 突眼、復視、視力減退、眼球運動障礙,診斷： 臨床表現(xiàn) 影像學檢查：CT、MRI 組織病理學檢查,治療： 手術 放療 化療,咽的應用解剖,咽上起顱底下達第六頸椎平面 ，長約12cm，上通鼻腔，中接口腔，下連喉腔及食道入口。咽可分為鼻咽，口咽和喉咽三部,間接鼻咽鏡檢查法,咽扁桃體,上鼻甲,中鼻甲,下鼻甲,咽鼓管圓枕

5、,咽鼓管咽口,鼻中膈后緣,腭垂(懸雍垂,口咽部,1、腭扁桃體的血液供應 2、腭扁桃體的解剖,腭垂(懸雍垂,腭咽弓,腭扁桃體,腭舌弓,扁桃體上窩,扁桃體上隱窩,扁桃體隱窩,淋巴濾泡,咽上縮肌,腭降動脈,頜內動脈,扁桃體支,咽升動脈,頜外動脈,舌背動脈,舌動脈,甲狀腺上動脈,頸外動脈,間接喉鏡檢查所見之正常喉象,舌會厭襞,會厭,聲門下區(qū),聲帶,杓會厭襞,杓間區(qū),會厭結節(jié),會厭,舌會厭側襞,梨狀窩,室?guī)?一、鼻咽,硬腭平面以上的咽部稱為鼻咽。上壁由蝶骨體及枕骨底部構成,腺樣體 鼓管咽口（距下鼻甲約1cm) 咽鼓管圓枕，咽隱窩（鼻咽癌好發(fā)部位，與破裂孔相鄰） 咽鼓管扁桃體,二、口咽,鼻咽部以下,舌骨平

6、面以上的部分前經(jīng)咽峽與口腔相通。 懸雍垂 腭舌弓，腭咽弓 扁桃體窩，（腭）扁桃體 咽側索 咽峽,舌腭弓與咽腭弓之間為扁桃體窩，腭扁桃體即位于其中。 咽腭弓的后方有條索樣淋巴組織，為側索。后壁粘膜下有散在的淋巴濾泡,三、喉咽,舌骨平面以下的部分為喉咽 前方通喉腔 下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管,會厭谷 梨狀窩 異物常停留此兩處,四、咽壁的構造,咽壁從里到外分為四層，即粘膜層，纖維層，肌肉層和外膜層,1、咽后隙：頸椎前筋膜與咽 頰筋膜之間，上起顱底下達1，2 胸椎內有多個淋巴結 。 2、咽旁隙：位于咽后隙的兩側 ，左右各 一，形如底向上的錐 體，上界為顱底 ，下達舌骨大 角，咽部的感染可向此間隙蔓

7、延,筋膜間隙,咽的淋巴組織,內環(huán)：腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側索及咽后壁淋巴濾泡 外環(huán)：咽后LN、下頜角LN 、頜下LN 、頦下LN,一、腭扁桃體,俗稱扁桃體，位于舌腭弓與咽腭弓圍成的扁桃體窩內，左右各一。扁桃體為淋巴組織構成，外側包裹一層包膜，內側游離面為覆蓋鱗狀上皮的粘膜。粘膜向扁桃體實質陷入形成620個隱窩，易為細菌存留而產生感染灶,二、腺樣體,又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁 和后壁交界處，形如半個剝開的桔子，表面不平，有56條 縱形溝裂，易為細菌存留，腺 樣體出生時就有，67歲最大 ，10歲后開始萎縮，其與咽壁 間無包膜，故不易徹底切除,咽生理學,一、呼吸功能：調溫，濕潤

8、， 清潔二、吞咽功能：反射性活動三、語言形成四、防御與保護功能五、調節(jié)中耳氣壓功能六、扁桃體免疫功能,急性咽炎,病因 病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、副流感 病毒 細菌感染：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌 理化因素：高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體,臨床表現(xiàn) 咽部干燥、灼熱、咽痛、 全身情況（發(fā)熱、頭痛、食欲不振、四肢酸痛） 檢查 口咽、鼻咽粘膜充血，腭弓、懸雍垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側索紅腫，頜下淋巴結腫大,診斷 病史、癥狀、檢查 如有口腔、咽部、扁桃體出現(xiàn)壞死假膜需做血液檢查以排除血液病 并發(fā)癥 中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎,治療 全身治療：休息、多飲水、流質飲食、抗病毒藥及抗生素

9、局部治療：漱口液、含片 中醫(yī)中藥,慢性咽炎,病因 局部因素：急性咽炎反復發(fā)作轉為慢性 上呼吸道慢性炎癥刺激 長期煙酒過度 職業(yè)因素及體質因素 全身因素：貧血、消化不良、胃食管返流、心血管疾病、慢性下呼吸道炎癥、肝腎疾病、內分泌紊亂、自主神經(jīng)失調、維生素缺乏、免疫功能紊亂,病理： 慢性單純性咽炎：咽粘膜層慢性充血，粘膜下結締組織及淋巴組織增生 慢性肥厚性咽炎：粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下廣泛結締組織及淋巴組織增生，咽后壁顆粒狀隆起，咽側索增生肥厚,臨床表現(xiàn)： 咽部不適（包括異物感、灼熱感、干燥感、癢感、刺激感、輕微疼痛） 晨起刺激性咳嗽、作嘔,檢查： 慢性單純性咽炎：粘膜彌漫性充血，血管擴張呈暗紅

10、色 慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚彌漫性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，咽側索充血肥厚 診斷 病史、體檢，但應排除鼻、咽、喉、食管和頸部隱匿性疾病,治療： 去除病因：戒煙酒，改善工作生活環(huán)境，治療鼻和鼻咽疾病，糾正便秘消化不良，治療全身疾病 中醫(yī)中藥：滋陰降火 局部療法：含漱液，含片 激光治療，10%硝酸銀燒灼,萎縮性咽炎,常由萎縮性鼻炎蔓延所致，臨床少見。 病理：咽部腺體粘膜萎縮。 檢查：咽粘膜干燥，萎縮變薄，色白發(fā)亮。咽后壁有粘稠粘液及有臭味痂皮。 鑒別：需與干燥綜合癥鑒別。 治療：碘甘油局部涂抹，霧化治療，口服維 生素A 、 B2 、 C 、 E,扁桃體炎 TONSILLITIS,急性扁桃體炎,腭扁

11、桃體的急性非特異性炎癥，為咽部最常見的疾病之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中醫(yī)稱之為喉娥風等，多發(fā)于兒童及青年，在季節(jié)變化時易發(fā),病因 乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌腺病毒 誘因勞累受涼，潮濕，煙酒過度，有害氣體刺激 有傳染性，潛伏期為24天,臨床表現(xiàn),一、急性卡他性扁桃體炎 病變較輕，局限于表面粘膜 癥狀：咽痛，低熱，輕度全身癥狀 體檢：扁桃體及腭舌弓表面粘膜充血腫脹，扁桃體腫大無滲出,二、急性化膿性扁桃體炎,病變始于隱窩，繼入實質，隱窩內膿細胞，脫落上皮等組成滲出物自窩口排出，重者可有多發(fā)性小膿腫。 癥狀：起病急，癥狀重。咽痛劇烈常向耳部發(fā)射，吞咽困難，惡寒，高熱，幼兒可出現(xiàn)抽搐，

12、嘔吐，昏睡。 體檢：扁桃體腫大，周圍充血，隱窩口有黃白色膿點，有時連成假膜但易拭去，不留出血創(chuàng)面，下頜角LN腫大,急性化膿性扁桃體炎,一般表現(xiàn)典型不難診斷，注意與相鑒別并發(fā)癥局部：最常見的,診斷與鑒別診斷,診斷：典型癥狀，體癥 鑒別診斷：咽白喉，奮森氏咽峽炎，猩紅熱，單核細胞增多癥性咽峽炎，粒細胞缺乏癥性咽峽炎，白血病性咽峽炎 并發(fā)癥：局部-扁桃體周圍膿腫，咽旁膿腫，急性中耳炎，急性淋巴結炎等。全身-風濕熱，急性關節(jié)炎，心肌炎及急性腎炎,治療,抗菌消炎為主，首選青霉素輔以解熱鎮(zhèn)痛局部使用簌口液及喉片。中醫(yī)疏風清熱，消腫解毒亦大，有作為如多次反復發(fā)作可在炎癥消退后切除扁桃體,慢性扁桃體炎,多由急

13、性炎癥遷延而來，或急性炎癥反復發(fā)作隱窩引流不暢所致。 亦可因急性傳染病或周圍器官疾病而引起慢性病變,病理,主要病變在隱窩，隱窩粘膜增厚，潰瘍愈合形成瘢痕，隱窩內上皮細胞，滲出物，白細胞細菌混合成干酪樣物自窩口排出，如窩口受阻則可形成小囊腫或小膿腫,臨床表現(xiàn),常有急性發(fā)作史，急性發(fā)作時與急性扁桃體炎相似， 咽干，癢，異物感，刺激性咳嗽口臭，扁桃體過度肥大者可有呼吸吞咽，語言障礙 全身可有消化不良，頭痛，乏力低熱等,體檢,扁桃體，舌腭弓慢性充血，隱窩口有干酪樣物，扁桃體不同程度腫大，表面瘢痕，粘連，下頜角淋巴結腫大,診斷與鑒別診斷,結合反復急性發(fā)作病史及局部檢查作出注意扁桃體的大小并不代表炎癥的輕

14、重鑒別： 1、扁桃體角化癥 2、 扁桃體腫瘤,治療,保守療法: 1、抗菌抗過敏 2、局部沖洗手術療法： 扁桃體切除術,咽部膿腫Pharyngeal Abscess,扁桃體周圍膿腫,扁桃體周圍化膿性炎癥所致，常繼發(fā)于慢性扁桃體炎急性發(fā)作期，扁桃體隱窩尤其是上隱窩的阻塞，引流不暢，感染向深層透過包膜進入扁桃體周圍隙。分為前上型和后上型。 致病菌為：金葡菌，乙型溶血性鏈球菌，甲型草綠色鏈球菌,臨床表現(xiàn),1、咽痛：急性扁桃體炎后疼痛加重 2、發(fā)熱：常有高熱吞咽困難，口微張，唾液滴。 3、語言含糊不清：似口中含物。 4、張口受限,癥狀,前上型：一側舌腭弓顯著充血，上方隆起，患側軟腭及懸雍垂直紅腫，向對側

15、偏斜。 后上型：咽腭弓隆起，充血，注意避免破裂，而吸入氣管，慢性，咽后壁正中隆起，色澤較淡,檢查,并發(fā)癥,1、喉水腫，呼吸困難。 2、膿腫破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。 3、向外破入咽旁間隙，向下破入縱隔,診斷與治療,診斷： 病史癥狀咽部檢查治療： 急性，切開排膿抗生 素慢性，抗癆穿刺抽膿腔內注射鏈霉素,咽旁膿腫,咽旁間隙的化膿性炎癥，多由鄰近組織的急性炎癥擴展或鄰近部位膿腫潰入而成，亦可由外傷及異物引起,臨床表現(xiàn),癥狀,發(fā)熱，寒戰(zhàn)，出汗，頭痛咽旁及頸部疼痛，吞咽障礙，語言不清，張口困難,頜下及下頜骨后方腫脹，壓痛，重者范圍上達腮腺，下沿胸鎖乳突肌至鎖骨上窩，可有波動感。咽部可見側壁隆起充血，扁桃體本身并無病變,檢查,治療,抗炎頸外進路切開排膿化療，免疫治療，作為放療補充手術治療用于放療失敗或放療不敏感的腫瘤（腺瘤,鼻咽癌,我國高發(fā)腫瘤之一,占頭頸部腫瘤首位,病因 遺傳因素 EB病毒 環(huán)境因素：進食含高亞硝酸鹽的腌制食品 病理 98%為低分化鱗癌,臨床表現(xiàn) 鼻部癥狀回吸涕帶血，鼻塞（單側-雙側) 耳部癥狀耳鳴、耳閉、聽