病理生理學(xué)-水電解質(zhì)紊亂

1、某男性患者 主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。 查體：體溫38.2，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa（110/80mmHg），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約700ml/d。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L。 治療經(jīng)過：給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液（3000ml/d）和抗生素等。 2天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓9.6/6.7kPa（72/50mmHg），血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L,水、電解質(zhì)代謝紊亂,第一節(jié) 水電解質(zhì)的正常代謝,體液的容量和分布,體液

2、的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,水的生理功能和水平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,水的生理功能和水平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介,1.體液的容量和分布,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血 漿,體液的容量和分布及其影響因素,誰對(duì)體液損失的耐受性更高,1.體液的容量和分布,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液中電解質(zhì)的成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生

3、理功能和鈉平衡,水的生理功能和水平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),二.體液的電解質(zhì)成分,細(xì)胞膜和血管壁的通透性,二.體液的電解質(zhì)成分,細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)的差異,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,水的生理功能和水平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),決定水通過生物膜擴(kuò)散(滲透)程度。 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 95%由單價(jià)離子 正常血漿滲透壓280-310mmol/L 2倍血鈉濃度140mmol/L =血漿滲透壓,三、體液的滲透壓,細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：K+ 細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：Na+ 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等,三、體液的滲透

4、壓,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),水的生理功能和水平衡,1.促進(jìn)物質(zhì)代謝 2.調(diào)節(jié)體溫 比熱大、蒸發(fā)熱大、流動(dòng)性大 3.潤滑作用 關(guān)節(jié)液、淚液、胸腹腔漿液 4.游離水和結(jié)合水 心臟含水79%，血液含水83,水生理功能,水的平衡,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,水的平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,電解質(zhì)的主要功能是：維持體液滲透壓平衡、酸堿平衡 維持細(xì)胞靜息電位、參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝、生理功能活動(dòng) 細(xì)胞外液中最重要的陽離子：Na

5、+ 來源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：130-150mmol/L 特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,水的平衡,體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,水和電解質(zhì)平衡指體液的容量、電解質(zhì)濃度和滲透壓保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的,水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié),一）口渴中樞,血漿滲透壓 血容量 血管緊張素,口渴中 樞興奮,渴感消失,解剖位置：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近,二）抗利尿激素,細(xì)胞外液 滲透壓,滲透壓 感受器,ADH,腎遠(yuǎn)曲小管 集合管,重吸收水,細(xì)胞外液 滲透壓,血容

6、量,容量感受器,產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體,血壓,壓力感受器,三）醛固酮,循環(huán)血量,腎素-血管 緊張素系統(tǒng),醛固酮,腎遠(yuǎn)曲小管 和集合管,重吸收 Na+,水,細(xì)胞外液 容量增加,血 Na,血K,產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶,四）心房肽（心房鈉尿肽ANP,血容量增加,血Na增高,血管緊張素增多,減少腎素分泌,抑制醛固酮分泌,對(duì)抗血管緊張素,抑制醛固酮保Na作用,心房肽,心房肌細(xì)胞合成和釋放,RAAS,四）水通道蛋白（AQP,種類多，分布廣， 參與全身水代謝,水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié),口渴中樞,抗利尿激素,醛固酮,心房肽（心房鈉尿肽ANP,水通道蛋白（AQP,容量,滲透壓,第二節(jié) 水鈉代謝紊

7、亂,1、脫水 1.1 高滲性脫水,1.2 低滲性脫水,2、水中毒,1.3 等滲性脫水,3、水腫,水鈉代謝障礙的分類,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,1、脫水 1.1 高滲性脫水,1.2 低滲性脫水,2、水中毒,1.3 等滲性脫水,3、水腫,高滲性脫水,失水失鈉 低容量性高鈉血癥 血清鈉濃度150 mmol/L 血漿滲透壓310 mmol/L,1.水?dāng)z入不足：無水可飲、不想飲水、不能飲水 2.水丟失過多：經(jīng)腎丟失（尿崩癥、滲透性利尿） 經(jīng)皮膚失水 200-300ml/ 經(jīng)呼吸道蒸發(fā) 經(jīng)胃腸道丟失,原因和機(jī)制,如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，一般不會(huì)發(fā)生,高滲性脫水,對(duì)機(jī)體影響,口渴,細(xì)胞外液滲透壓,

8、失水失鈉,口渴中樞,RAS,血容量減少,渴感,唾液腺分泌減少,脫水,口干舌燥,口渴是高滲性脫水的早期表現(xiàn),對(duì)機(jī)體影響,尿量減少,細(xì)胞外液滲透壓,丘腦下部,腎重吸收水,尿量 尿比重,ADH,高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)丟失為主,血漿,組織液,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外液,重度高滲性脫水-細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液大量轉(zhuǎn)移-腦細(xì)胞脫水-功能障礙 腦組織脫水變小-顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力加大-出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙,細(xì)胞外液容量變化不明顯，晚期循環(huán)衰竭,細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少， 但主要脫水部位是細(xì)胞內(nèi)液。 嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少-循環(huán)衰竭,血漿,組織液,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)

9、胞外液,皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少-散熱障礙=體溫升高,脫水熱,脫水熱的熱度一般不超過38,38,高滲性脫水對(duì)機(jī)體影響 口渴 尿量減少 細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主 脫水熱,癥狀的出現(xiàn)因病因而異,1.防治原發(fā)?。ㄈ纾耗虮腊Y） 2.補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔以5葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液。 3.適當(dāng)補(bǔ)K,防治原則,補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,1、脫水 1.1 高滲性脫水,1.2 低滲性脫水,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒,1.3 等滲性脫水,2.2等滲性水過多（水腫,水鈉代謝紊亂低滲性脫水,低滲性脫水(hypotonic dehydration) 失

10、鈉失水，血清鈉濃度130 mmol/L 血漿滲透壓280 mmol/L,腎外丟失 經(jīng)消化道丟失 最常見 經(jīng)皮膚丟失 體腔內(nèi)液體集聚 腎性失鈉過多 長期使用排鈉利尿藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全 慢性間質(zhì)性腎臟疾患 腎小管性酸中毒,低滲性脫水,處理措施不當(dāng)，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽,細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) 渴感不明顯 早期尿量正常或稍增多，晚期尿量減少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 脫水征明顯 尿鈉變化,對(duì)機(jī)體的影響,渴感不明顯,口渴中樞受抑制,細(xì)胞外液滲透壓降低,口渴不明顯,輕癥、早期,口渴中樞受輕度興奮,細(xì)胞外液明顯減少,輕度口渴,重癥、晚期,細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) 渴感不明顯

11、早期尿量正常或稍增多，晚期尿量減少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 脫水征明顯 尿鈉變化,對(duì)機(jī)體的影響,早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少,抑制ADH釋放,細(xì)胞外液滲透壓降低,尿量正?；蛏栽龆?輕癥、早期,刺激ADH釋放,細(xì)胞外液明顯減少，血容量不足,尿量減少,重癥、晚期,細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) 渴感不明顯 早期尿量正常或稍增多，晚期尿量減少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 脫水征明顯 尿鈉變化,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外脫水為主，循環(huán)血量明顯較少-低血容量性休克,細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) 渴感不明顯 早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄繙p少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)

12、移 脫水征明顯 尿鈉變化,對(duì)機(jī)體的影響,脫水征明顯,細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) 渴感不明顯 早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄繙p少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 脫水征明顯 尿鈉變化,對(duì)機(jī)體的影響,尿鈉變化,腎外低滲性脫水,血容量,腎血流,醛固酮,鈉重吸收,尿鈉,腎外因素引起的低滲性脫水尿鈉少 腎性低滲性脫水，尿鈉多,防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。 恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。 防止休克：抗休克處理,防治原則,等滲或高滲鹽水,高滲性脫水：脫水熱,低滲性脫水：為什么沒有脫水熱,思考,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,1、脫水 1.1 高滲性脫水,1.2 低滲性脫水

13、,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒,1.3 等滲性脫水,2.2等滲性水過多（水腫,等滲性脫水,等滲性脫水(isotonic dehydration) 失鈉=失水 低容量性正鈉血癥 血清鈉濃度130-150 mmol/L 血漿滲透壓280-310 mmol/L,任何等滲性體液在短時(shí)間內(nèi)大量丟失所引起的脫水。 如嘔吐、腹瀉、胸水 、腹水等,原因和機(jī)制,主要丟失細(xì)胞外液（組織液和血漿均減少），細(xì)胞內(nèi)液量變化不大,水鈉代謝紊亂等滲性脫水,渴感不明顯 早期或輕癥；晚期或重癥 尿液的改變 細(xì)胞外液減少醛固酮和ADH增多，尿量減少，尿鈉減少。 細(xì)胞外液量減少 等滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液變化不明顯，組織間液量減少

14、脫水征；血容量減少，低血容量性休克,對(duì)機(jī)體的影響,三種脫水的關(guān)系,水鈉代謝紊亂等滲性脫水,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,只補(bǔ)水,不處理,失水,三種脫水比較,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,1、脫水 1.1 高滲性脫水,1.2 低滲性脫水,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒,1.3 等滲性脫水,2.2等滲性水過多（水腫,二、水中毒,概念：指由于腎排水能力降低而攝水或輸水過多，導(dǎo)致大量低滲液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過程,水中毒的特征： 血鈉下降，血清Na+130mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?。又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。 血漿滲透壓280mmol/L。 細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增加,原因和機(jī)制,水

15、攝入過多,多因水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起,水排出減少,飲水過多：嬰幼兒，腎功能較差的病人， 大量出汗后又大量補(bǔ)水， 喝水減肥，溺水，精神分裂 靜脈輸入葡萄糖過多 大手術(shù)后大量輸液 先天性巨結(jié)腸患兒用大量清水洗腸,水?dāng)z入過多,水的排出減少,1）ADH分泌過多,2）腎功能不全,精神緊張、劇痛和各種急性應(yīng)激狀態(tài)。 動(dòng)脈壓下降出血、休克和急性嚴(yán)重感染（如肺炎）。 藥物刺激如嗎啡,急性腎功能衰竭少尿期或慢性腎功能衰竭晚期,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液增多 細(xì)胞內(nèi)也增多 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,細(xì)胞外液增多,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液增多 細(xì)胞內(nèi)液增多 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,細(xì)胞內(nèi)液增多,對(duì)機(jī)體的

16、影響,細(xì)胞外液增多 細(xì)胞內(nèi)液增多 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,防治原則,防治原發(fā)病 嚴(yán)格控制進(jìn)水量 促進(jìn)體內(nèi)水分排出，減輕腦細(xì)胞水腫,某男性患者 主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。 查體：體溫38.2，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa（110/80mmHg），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約700ml/d。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L。 治療經(jīng)過：給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液（3000ml/d）和抗生素等。 2天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓9.6/6

17、.7kPa（72/50mmHg），血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。 試分析:1該病人治療前發(fā)生了哪型脫水?闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。 2為什么該病人治療后不見好轉(zhuǎn)?說明其理由。應(yīng)如何補(bǔ)液？ 3闡述該病人治療前后臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制,高滲性脫水：脫水熱,低滲性脫水：為什么沒有脫水熱,思考,概念：過多的液體在的組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫。 體腔內(nèi)積聚-積水 水腫：血清鈉正常,三、水腫,水腫的分類,按累及范圍：局部性水腫；全身性水腫 按發(fā)病原因：肝性水腫；心性水腫；腎性水腫 按水腫發(fā)生的部位：皮下水腫、肺水腫、腦水腫,水腫的發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外交換失衡 -組織液的生成大于回流

18、 機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡 -水鈉潴留,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血 漿,血管內(nèi)外液體交換示意圖,小動(dòng)脈,小靜脈,血漿膠體 滲透壓,組織間 靜水壓,組織間膠體 滲透壓,組織液生成的有效濾過壓,有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓,25mmHg 17mmHg,8mmHg,淋巴管,毛細(xì)血管 血壓,血管內(nèi)外液體交換失衡的環(huán)節(jié),小動(dòng)脈,小靜脈,血漿膠體滲透壓,組織間靜水壓,組織間膠滲壓,淋巴管,Pcap,水腫,毛細(xì)血管流體靜壓升高,毛細(xì)血管管壁通透性升高,血漿膠體滲透壓降低,淋巴回流受阻,靜脈壓升高,毛細(xì)血管流體靜壓增高,Cap有效率過壓升高,組織液生成回流,超過淋巴回流代償,舉例： 右心衰-體靜脈升高全身水腫 左心

19、衰-肺靜脈升高肺水腫,取決于血漿白蛋白濃度,蛋白質(zhì)丟失過多,蛋白質(zhì)合成障礙,蛋白質(zhì)消耗增加,血漿膠體滲透壓下降,炎癥,血漿蛋白-組織間隙,微血管壁通透性增加,微血管壁通透性增加,血漿膠體滲透壓下低; 組織膠體滲透壓升高,有效膠體滲透壓降低,水腫液在組織間隙積聚,淋巴回流障礙,絲蟲病,乳腺癌,象皮腫,相應(yīng)部位水腫,淋巴回流障礙,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留,H2O,Na,球-管平衡,球 - 管失平衡,濾過率下降,濾過率下降,濾過率正常,重吸收 鈉、水正常,重吸收 鈉、水增加,重吸收 鈉、水增加,體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降

20、 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡,取決于腎小球有效濾過率壓、濾過膜通透性、濾過面積,有效循環(huán)血量減少,廣泛腎小球病變,腎小球?yàn)V過率下降,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡,近曲小管重吸收鈉水增多,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,腎小管重吸收鈉水增加,腎內(nèi)血流重新分布,腎內(nèi)血流重新分布,近髓腎單位,交感神經(jīng)興奮,皮質(zhì)腎單位,腎小球過濾減少,腎小管重吸收增加,球管失衡,濾過為主,重吸收為主,腎小球FF,心房鈉尿肽,近曲小管重吸收水鈉,腎小管周圍毛細(xì)血管血液濃縮,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,近曲小管重吸收鈉水增多,醛固酮,腎小球的濾過率/腎血漿流量,腎小

21、管重吸收增多,抗利尿激素,醛固酮,分泌增多,有效循環(huán)血量減少,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,滅活減少,RAAS興奮,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,抗利尿激素分泌增多,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留,毛細(xì)血管流體靜壓升高,毛細(xì)血管管壁通透性升高,血漿膠體滲透壓降低,淋巴回流受阻,血管內(nèi)外液體失衡組織液生成過多,水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響,水腫的特點(diǎn),水腫對(duì)機(jī)體的影響,全身性水腫的分布特點(diǎn),重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動(dòng)力學(xué),顯性水腫 隱性水腫,水腫的特點(diǎn),漏出液 滲出液,毛細(xì)血管管壁的通透性不同,是否出現(xiàn)自由水,心性水腫 眼瞼水腫 腹水,水腫對(duì)機(jī)

22、體影響,有利,稀釋毒素 運(yùn)送抗體,不利,顱內(nèi)高壓，腦疝 喉頭水腫 肺水腫呼吸困難,常見的水腫類型與特點(diǎn),舉例,心性水腫,肝性水腫,腎性水腫,肺水腫,腦水腫,由心力衰竭所引起的水腫，主要是右心衰竭,特點(diǎn)：身體下垂的部位 機(jī)制： 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收水鈉增加 毛細(xì)血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴回流障礙,心性水腫,腦水腫,過多體液在腦組織中集聚，使腦的體積增大和重量增加,血管源性腦水腫 Vasogenic cerebral edema,機(jī)制：血腦屏障（BBB， blood brain barrier)受損內(nèi)皮細(xì)胞通透性滲出腦水腫 特點(diǎn)： 水分積聚在細(xì)胞外間隙 白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間

23、隙大），灰質(zhì)可受累 常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期等,機(jī)制：腦缺氧、缺血ATP產(chǎn)生依賴ATP供能的鈉泵活動(dòng)障礙 Na+不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)水分進(jìn)入維持平衡腦細(xì)胞水腫 特點(diǎn)： 神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹 細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累 BBB 完整 常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度 低溫、心跳驟停等,細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxic cerebral edema,機(jī)制：不同原因引起梗阻性腦積水腦室內(nèi)CSF壓力增高CSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)滲透腦水腫 特點(diǎn)：主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi) 血腦屏障完整 常見病因：梗阻性腦積水,間質(zhì)性腦水腫Interstitial cerebral

24、 edema,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布,1.2 鉀的平衡,2、鉀代謝障礙,1.3 鉀的生理功能,2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響,2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的生理功能,1.2 鉀的分布,2、鉀代謝障礙,1.3 鉀的平衡,2.1低鉀血癥,2.2高鉀血癥,鉀的生理功能,維持新陳代謝,1,保持細(xì)胞靜息膜電位,2,調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重,細(xì)胞外2,血清鉀（3.55.5mmol/L,細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L,正常鉀代謝,攝入(intake)：食物，主要由腸道吸收

25、排泄(excretion): 尿（80%90） 汗液 糞便 排泄原則： 多吃多排， 少吃少排， 不吃也排,正常鉀代謝,跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),正常鉀代謝,泵-漏機(jī)制,鉀順著濃度差通過各種K離子通道出胞,Na-K-ATPase:每消耗1分子ATP,細(xì)胞內(nèi)泵出3個(gè)Na+，同時(shí)泵出2個(gè)K,漏,泵,影響因素,胰島素,-腎上腺素神經(jīng),細(xì)胞外液鉀離子濃度,體液酸堿度,1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,2.腎的調(diào)節(jié),腎小球?yàn)V過,近曲小管和髓袢的重吸收,遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀,腎的調(diào)節(jié),影響因素,醛固酮,細(xì)胞外液鉀濃度,遠(yuǎn)曲小管的原尿流速,酸堿平衡,3.腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀10%34,4.汗液排鉀,2.腎的調(diào)節(jié)90,1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,

26、正常鉀代謝,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布,1.2 鉀的平衡,2、鉀代謝障礙,1.3 鉀的生理功能,2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響,2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響,低鉀血癥,低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L. 但機(jī)體含鉀總量不一定減少,原因和機(jī)制,1.鉀攝入不足 攝食明顯減少時(shí) 2.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多 堿中毒、胰島素、毒物、周期性麻痹 3.鉀丟失過多 經(jīng)腎臟排泄過多 經(jīng)胃腸道失鉀 經(jīng)皮膚丟鉀,122,大量使用利尿劑,醛固酮分泌過多,遠(yuǎn)端腎小管流速增加,腎小管性酸中毒,鎂缺乏,對(duì)機(jī)體影響,對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能

27、損害的具體表現(xiàn),對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,對(duì)心肌生理特性的影響,興奮性升高 傳導(dǎo)性下降 自律性升高 收縮性升高,興奮性升高,細(xì)胞外鉀離子,細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,靜息電位絕對(duì)值降低,興奮性升高,細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系,傳導(dǎo)性下降,靜息電位,0期除極化的速度和幅度,傳導(dǎo)性下降,自律性升高,細(xì)胞外鉀離子,舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,鈉離子內(nèi)流相對(duì)增加,自動(dòng)除極化的速度加快,自律性升高,收縮性升高,細(xì)胞外鉀離子,復(fù)極化2期細(xì)胞膜 對(duì)鉀離子通透性降低 對(duì)鈣離子通透性升高,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻 鈣離子內(nèi)流相對(duì)增加

28、,興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng),收縮性升高,對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn),對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn),3相復(fù)極化鉀離子外流受阻-復(fù)極延緩T波低平,出現(xiàn)U波 2相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流-鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增多-ST段下移。 自律性+心率增快房性、室性期前收縮 傳導(dǎo)性QRS波增寬,對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn),對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,心律失常 自律性增高所致 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高 低鉀血癥時(shí)-洋地黃與鈉鉀泵親和力增高-心律失常,心肌功能損害的具體表現(xiàn),對(duì)神經(jīng)和肌

29、肉興奮性的影響,細(xì)胞外鉀離子,靜息電位負(fù)值加大,超級(jí)化阻滯,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多,興奮性降低,細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系,中樞抑制：靜息電位加大，糖代謝障礙；鈉鉀泵活性降低。 骨骼肌無力、麻痹和軟癱：靜息電位加大。呼吸肌麻痹 胃腸道運(yùn)動(dòng)功能減退：腸鳴音減弱，腹脹，厭食，甚至梗阻。 慢性低血鉀：機(jī)體代償，上述表現(xiàn)不明顯,對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性的影響,對(duì)機(jī)體影響,對(duì)腎臟的影響,腎小管上皮腫脹、增生,多尿,cAMP生成障礙有關(guān),尿濃縮障礙,集合管對(duì)ADH缺乏反應(yīng),對(duì)機(jī)體影響,對(duì)酸堿平衡的影響,堿中毒：低鉀血癥-細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外；氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)堿中毒 反常

30、性酸性尿：堿中毒患者尿液呈現(xiàn)堿性，但缺鉀行堿中毒患者尿液呈現(xiàn)酸性,低鉀血癥,Na+-k+交換減少,尿中H+增多,Na+-H+交換增加,腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀,低血鉀的防治原則,防治原發(fā)病 口服補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀：“見尿補(bǔ)鉀” 嚴(yán)禁靜脈注射鉀,高鉀血癥,高鉀血癥：血清鉀濃度大于5.5 mmol/L,原因和發(fā)生機(jī)制,鉀輸入過多：靜脈補(bǔ)鉀不當(dāng)、輸入大量庫存血 鉀移出細(xì)胞外增多：酸中毒；組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血；嚴(yán)重缺氧；高血糖合并胰島素不足；某些藥物；高鉀性周期性麻痹 腎排鉀障礙：腎功能衰竭；醛固酮分泌不足或功能低下；潴鉀利尿藥過多使用,對(duì)機(jī)體的影響,主要危害,引起室顫和心跳停止。 對(duì)心肌電生理的影響 心電圖的表現(xiàn),對(duì)心肌的影響,心肌興奮性先升高后降低 傳導(dǎo)性降低 自律性降低 收縮性減弱,對(duì)心肌電生理的影響,心肌興奮性先升高后降低,輕度高鉀,K+e-K+i差變小,外流,神經(jīng)肌肉興奮性,手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫,急性高血鉀輕度,Em,心肌興奮性先升高后降低,對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響,急性高血鉀重度,嚴(yán)重高鉀,Em顯著,鈉通道失活,AP形成和擴(kuò)布障礙,神經(jīng)肌肉興奮性反而降低,心肌興奮性先升高后降低,心肌興奮性先升高后降低,慢性高鉀血癥,K+i也升高,K+iK+e變化不明顯,興奮性無明顯改變,對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響,心肌興奮性先升高后降低 傳導(dǎo)性降低