癌癥疼痛評(píng)估和治療

1、癌癥疼痛的評(píng)估和治療的進(jìn)展,用法.皮內(nèi)注射ih，肌肉注射im，靜脈推注iv，靜脈滴注ivgtt，口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天兩次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小時(shí)一次qXh，必要時(shí)prn或sos，葡萄糖水GS，生理鹽水NS，葡萄糖鹽水GNS，青霉素Pn，氨芐青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，慶大霉素Gm，紅霉素Em，維生素Vit，胰島素RI，地塞米松（激素類）Dxm，片（顆、粒）#或S，劑量單位一般用毫克mg，劑量數(shù)字沒有單位表示克g,癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量 癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分

2、 癌痛治療的成功，將在很大程度上提高癌癥患者的生活質(zhì)量 在全世界，癌癥疼痛也是一個(gè)普遍性問題，有效的止痛治療是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個(gè)重點(diǎn)（預(yù)防，早期診斷，根治治療，姑息治療）之一,疼痛,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的 疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào),癌癥疼痛現(xiàn)狀,西方國家患者死亡過程中第二常見的臨床表現(xiàn) 30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)這一癥狀 有25的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世 有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解

3、 幾乎70的在家和60的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨 在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛,橫斷面調(diào)查,伴有疼痛的患者占69%,其中輕度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5% 無論是輕度、中度還是重度疼痛，都嚴(yán)重影響了患者的日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、生活樂趣和社交,病種與疼痛的關(guān)系,無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 消化道腫瘤 15 24.2 13 30.2 15 39.5 24 42.1 肺癌 22 35.4 14 32.6 6 15.8 17 29.8 乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4

4、4 7.0 骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 頭頸部腫瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系腫瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原發(fā)社不明腫瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 總計(jì) 62 100 43 100 38 100 57 100,中、重度疼痛患者中消化道腫瘤比例較高, 輕度疼痛中肺癌所占比例最高 疼痛與疾病分期無關(guān) 疼痛的發(fā)生與骨轉(zhuǎn)移的存在密切相關(guān) 中度疼痛對(duì)疼痛患

5、者的精神狀態(tài)及心理的影響要早于重度疼痛,疼痛的機(jī)理,疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中 樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制,有害刺激,局部組織損傷,痛感受器,疼痛中樞,機(jī)械損傷，溫度變化，化學(xué)因素,釋放降低痛閾物質(zhì) PG、K、5-HT、緩激肽、組胺等,皮膚內(nèi)臟肌肉骨、關(guān)節(jié),C纖維,脊髓 丘腦 大腦,新發(fā)的、針刺樣局限性痛,繼發(fā)的、燒灼樣酸痛,直接由腫瘤引起（70,骨骼侵犯 神經(jīng)組織侵犯或壓迫 中空內(nèi)臟或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)臟的管道系統(tǒng)梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜潰瘍或受累,診斷或治療過程引起的（20,和操作有關(guān)的疼痛（針吸、活檢、穿刺） 急性術(shù)后疼痛及術(shù)后綜合征 放射治療后（對(duì)神經(jīng)叢或脊髓的損傷、粘膜炎、腸炎

6、） 化療后（粘膜炎、外周神經(jīng)病變、無菌壞死,癌癥引起的綜合癥（10,腫瘤伴隨綜合癥（肋骨骨折綜合癥、胃 脹綜合癥、腸易激綜合癥） 由活動(dòng)障礙引起（如褥瘡、直腸或膀胱 痙攣、便秘） 其它（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛,癌性疼痛是一個(gè)連續(xù)的疼痛綜合征，它 隨著疾病的進(jìn)展而發(fā)生變化，并逐漸趨 向于慢性化。這就告訴我們，癌性疼痛 的穩(wěn)定性很差，因此在疼痛的臨床處置 上需要經(jīng)?？紤]調(diào)整治療，并對(duì)疼痛及 其控制進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估。 評(píng)估病人癌痛的關(guān)鍵是病人自己的報(bào)告,目前疼痛問題的詳細(xì)病史 疼痛的范圍（數(shù)目和位置） 每種疼痛情況 程度（010） 限局性或放射性 起因及隨時(shí)間變化情況 時(shí)間模式（持續(xù)性、間歇性等）及性質(zhì)（

7、灼痛等） 疼痛加劇及緩解的因素 伴隨的神經(jīng)、血管異常 其它相關(guān)因素 疼痛對(duì)病人生活的影響程度 目前用藥情況（用藥時(shí)間表、藥效、副作用） 以往用藥情況（用藥時(shí)間表、藥效、副作用,腫瘤病史 既往史，現(xiàn)病史，抗腫瘤治療情況 醫(yī)療史可能受疼痛治療的影響 其它疾病，藥物及過敏史，濫用藥物史，其 它癥狀（厭食、疲勞、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、 吞咽困難、便秘、抑郁等） 個(gè)人史及社會(huì)情況 體檢 鑒別診斷 對(duì)下一步診療的建議 再評(píng)估,癌癥疼痛的評(píng)估方法,疼痛程度簡(jiǎn)明評(píng)估量表 疼痛程度010數(shù)字評(píng)估量表 疼痛視覺類比量表,不痛,輕痛,中度,次重度,重度,劇痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 輕痛疼痛

8、 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,不痛,劇烈疼痛,我們應(yīng)當(dāng)將疼痛處置理解為癌癥患者支持治療的一部分，而不僅僅是晚期疾病的姑息治療。因此，在癌癥被確診的時(shí)候就應(yīng)該考慮到疼痛的治療問題,經(jīng)受癌性疼痛的患者不僅僅表現(xiàn)出持續(xù)的、穩(wěn) 定性各異的疼痛，而且還可能會(huì)出現(xiàn)疼痛轉(zhuǎn)換， 這些疼痛轉(zhuǎn)換稱作間歇性疼痛 三個(gè)亞型： 突發(fā)性疼痛：發(fā)作性、但可預(yù)見的疼痛，可引起軀體和情緒刺激。治療上以額外的預(yù)防性給藥為主。 劑量末期疼痛：在服用下一劑鎮(zhèn)痛劑之前過早出現(xiàn)的疼痛；表明藥物劑量不足，需要調(diào)整劑量。 爆發(fā)性疼痛：在早先已被控制的基線疼痛上疊加的疼痛，這種疼痛發(fā)作突然，持續(xù)短暫，但是可能非常劇烈；需要使用解救藥物加以治療,

9、疼痛的主要治療目的 提供合理的、個(gè)體化的和有效的治療 確?；颊邤[脫疼痛 治療方法應(yīng)當(dāng)易于實(shí)施、任何患者均能夠充分采用 副作用最小,癌性疼痛治療的一般原則,全面正確評(píng)估疼痛 與患者建立良好交流，鼓勵(lì)患者積極參與 確保疼痛的緩解 勸阻患者不要忍受疼痛 明確疾病的分期 使用正確的治療方法 運(yùn)用多種治療手段 不要總是變換治療方法 持續(xù)的支持治療 反復(fù)的再評(píng)估,癌性疼痛的治療方法,癌癥本身的治療 盡可能最長(zhǎng)時(shí)間地采用非介入治療 止痛藥物 輔助用藥 神經(jīng)刺激癥狀的治療 藥物以外的其他治療（麻醉、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、物理療法、心理治療） 治療其他引起或加重疼痛的因素 軀體的，心理的，社會(huì)的，文化的，精

10、神的,慢性癌痛治療的止痛藥應(yīng)用原則,根據(jù)疼痛類型及程度選擇合適的藥物 聯(lián)合應(yīng)用各類藥物 按階梯給藥，盡可能口服給藥，個(gè)體化劑量滴定 依照藥物的藥理學(xué)特征計(jì)劃給藥，非PRN 盡可能簡(jiǎn)單地應(yīng)用止痛藥物方案，使用最少的藥物，給藥要足量 根據(jù)臨床情況、特別是在治療早期，經(jīng)常進(jìn)行劑量調(diào)節(jié) 在疼痛治療期間，合并使用支持藥物，如緩瀉劑和止嘔劑以對(duì)抗副作用 對(duì)突發(fā)疼痛的治療給以指導(dǎo) 絕對(duì)不要應(yīng)用安慰劑,疼痛類型與治療的選擇,傷害感受性 骨、軟組織 輕度、中度 非阿片類(若需要也可阿片類) 重度 阿片類+非阿片類 內(nèi)臟 輕度 非阿片類(若需要也可阿片類) 中度、重度 阿片類非阿片類 神經(jīng)性 神經(jīng)壓迫 阿片類+皮

11、質(zhì)類固醇 傳入神經(jīng)阻滯 三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥 或口服局麻藥 交感神經(jīng)型疼痛 交感神經(jīng)阻滯 其他 顱內(nèi)壓增高 皮質(zhì)類固醇 肌肉痙攣 肌肉松馳劑,據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報(bào)告,85%的癌癥病人常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥品 很好的緩解 10%的病人使用更強(qiáng)烈的治療后 可基本消除 95的癌癥病人經(jīng)正確使用有效治療方法 可以很好地控制 只剩下極少部分患者的疼痛得不到緩解,疼痛在治療下得以控制的標(biāo)準(zhǔn),10分制視覺類似量表的得分低于3分 24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次 24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次,三階梯用藥原則,按階梯給藥 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),非甾體類消炎藥,抑制

12、還氧化酶(COX1、COX2) 作用于體內(nèi)的末梢神經(jīng)系統(tǒng)，可能也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體 有劑量極限性（即天花板效應(yīng)） 可使阿片類藥物增加療效 不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性 消炎功能,藥物不良反應(yīng),抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用 可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰 長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變,用于輕度疼痛的非甾體類藥物,分類 半衰期（h） 常

13、用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 過敏，胃刺激，血小板功 能障礙 撲熱息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，腎毒性 布洛芬 (芬必得) 2 200-400 口 服 胃腸道刺激，血小板減少 消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃腸道刺激 萘普生 10-20 250-500 口 服 胃腸道刺激 加合百服寧 2 500-1000 口 服 肝，腎毒性 意施丁 25-75/12h 口服 ,藥效可 胃腸道刺激 維持24小時(shí) *為代表性藥物,加合百服寧=對(duì)乙酰氨基酚500mg+咖啡因65mg,改變肝-腸微循環(huán)，刺激胃酸分泌增多，增加 對(duì)

14、乙酰氨基酚的吸收常數(shù)及生物利用度 增加胃及回腸血流，減少肝臟血液循環(huán)，增 咖啡因 加藥物的吸收，減少藥物在肝內(nèi)的代謝 干擾H+ 的分泌過程，因此可以延遲對(duì)乙酰氨 基酚的代謝 減緩體內(nèi)谷胱苷肽耗竭，保護(hù)肝臟,布洛芬,丙酸衍生物，對(duì)COX-2有選擇性抑制作用，超劑量應(yīng)用也安全 口服后吸收迅速，2小時(shí)內(nèi)達(dá)血藥高峰濃度，血漿半衰期為2小時(shí) 大多數(shù)病人能很好的耐受2400 mg/d 止痛作用很強(qiáng)，其效力為阿司匹林的3倍,阿片類藥物,作用于中樞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合 常用的完全激動(dòng)劑無天花板效應(yīng) 可因個(gè)體止痛之需而增加劑量 價(jià)格低，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定的療效,完全激動(dòng)劑,含嗎啡、可待因、氫

15、嗎啡酮、海洛因、美沙酮、羥考酮、雙氫可待因、芬太尼、哌替啶、曲馬多 目前多用的是嗎啡、可待因 正確使用嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無蓄積、無成癮的藥物,部分激動(dòng)劑,丁丙諾非-在阿片類受體的內(nèi)在活性低； 存在鎮(zhèn)痛極限；單獨(dú)或低劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn) 生激動(dòng)作用；高劑量時(shí)發(fā)生拮抗作用；不 能口服；最高限量為3-5mg/日；不能與嗎 啡同時(shí)應(yīng)用；臨床少用,激動(dòng)-拮抗混合型,鎮(zhèn)痛新，酒石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)葵醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡 單獨(dú)使用會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)作用 該類藥有劑量極限 與另外一種激動(dòng)劑合用會(huì)起到拮抗作用 不能與嗎啡等激動(dòng)劑同時(shí)服用以免促發(fā) 戒斷綜合征，使疼痛加劇,醫(yī)務(wù)人員方面的障礙,對(duì)癌痛治療問題重

16、視不夠 “快死的病人才使用嗎啡” 缺乏癌痛治療方面的知識(shí) 對(duì)疼痛的評(píng)估不正確，導(dǎo)致了用藥的錯(cuò)誤 按時(shí)用藥不能很好地執(zhí)行 對(duì)個(gè)體化的理解不徹底，不敢應(yīng)用大劑量的嗎啡 不知道疼痛的緩解并非全或無現(xiàn)象 疼痛對(duì)嗎啡不敏感、或者沒有解決心理問題,對(duì)阿片類藥品的等效性及藥理不了解 “輪盤賭”樣從弱阿片到弱阿片或從強(qiáng)阿片到強(qiáng)阿 片,沒有考慮到強(qiáng)阿片藥物的“無限用量”現(xiàn)象 認(rèn)為嗎啡是最有效的強(qiáng)阿片藥物，認(rèn)定應(yīng)用了它 就應(yīng)該有效從而忽視了應(yīng)用的劑量 擔(dān)心藥品管理問題 恐懼病人“成癮” 擔(dān)心止痛藥的副作用 擔(dān)心病人對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性 大部分停用嗎啡的理由是因?yàn)閷?duì)耐受性、生理依 賴和心理依賴的誤解,給予患者徹底止痛

17、的主要障礙就是醫(yī)護(hù)人員不能準(zhǔn)確判斷患者疼痛程度 疼痛是個(gè)完全主觀判斷的問題，其疼痛程度只能由患者自己體驗(yàn)和確定，一般來說，體檢和化驗(yàn)是無法對(duì)疼痛得出準(zhǔn)確結(jié)論的 由于慢性或劇烈疼痛程度不能從其表情或行為上看出來，更由于垂危病人的復(fù)雜性，判斷起來就更難。如果醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人所受疼痛沒有準(zhǔn)確了解，讓他們恰當(dāng)?shù)挠盟幒椭委熞彩遣豢赡艿?我院調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)生與患者對(duì)疼痛評(píng)估符合率僅為77.8 對(duì)輕、中度疼痛評(píng)估的符合率50 有30.4的患者自評(píng)的疼痛等級(jí)高于醫(yī)生的評(píng)估,對(duì)江蘇219位醫(yī)生的調(diào)查,只有55%-59%的患者能可靠地報(bào)告癌痛情況 25%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)由主管醫(yī)師來判斷癌痛和程度 僅有44%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)根

18、據(jù)病人的主訴來決定用藥,對(duì)江蘇219位醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果,41%的醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)學(xué)院獲得的癌痛知識(shí)很少 44%的醫(yī)生認(rèn)為一般 僅有35%的醫(yī)生對(duì)在醫(yī)院接受的癌痛知識(shí)是滿意的,江蘇的腫瘤專業(yè)醫(yī)生,對(duì)中、重度疼痛病人進(jìn)行止痛治療時(shí) 92%認(rèn)為應(yīng)口服給藥 首選阿司匹林的為30% 首選可待因的為11% 首選緩釋嗎啡的為24,江蘇的非腫瘤專業(yè)醫(yī)生,對(duì)中、重度疼痛病人進(jìn)行止痛治療時(shí) 60%選用口服給藥 31%首選阿司匹林、撲熱息痛 15.57%首選嗎啡 13.25%的醫(yī)生選用度冷丁,病人方面的障礙,認(rèn)為嗎啡的應(yīng)用是死亡將至的信號(hào) 對(duì)緩解疼痛的信心不大 不愿敘述自己的疼痛 擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力 擔(dān)心疼痛是

19、病情惡化的癥狀 擔(dān)心自己不能成為“好病人” 不愿服用止痛藥 恐懼服藥會(huì)“成癮”，或被人看成是“癮君子” 擔(dān)心出現(xiàn)難以處理的藥物不良反應(yīng) 擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性 存在疼痛的同時(shí)伴有心理問題,用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因* 250-1000 口 服 便秘，嘔吐 30 皮 下 頭痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻覺，精神錯(cuò)亂 曲馬多 50-100 口 服 頭暈，惡心，嘔吐，多汗 皮 下 雙克因 1-2片/12h 口服,藥效維 便秘，惡心，嘔吐，頭暈， 持12小時(shí) 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,藥效維 惡心

20、，嘔吐，多汗，頭暈， 持12小時(shí) 疲勞 *為代表性藥物,可待因(甲基嗎啡,天然阿片類藥物 體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡 非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12 口服給藥的效力為嗎啡的1/4-1/3 口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h 5%-10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡 副作用與嗎啡相似只是較之輕微，便秘較明顯 存在“天花板效應(yīng),二氫可待因,人工半合成的弱阿片激動(dòng)劑 體內(nèi)代謝尚未完全證實(shí) 止痛效力比可待因大1/3 口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h 副作用與可待因相似，便秘較輕微 雙克因=二氫可待因（60mg ) 控釋片,曲馬多,人工合成的中樞性止痛劑，可待因的類似物 具有

21、阿片和非阿片雙重性質(zhì) 體內(nèi)代謝為去甲基曲馬多（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)2-4倍） 非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10 口服常用劑量：50-100mg Q4h-Q6h 副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制 藥物依賴傾向性相當(dāng)小,弱”阿片類藥物應(yīng)用之一般規(guī)則,弱阿片應(yīng)該加用于非阿片藥，而不是取而代之 如果弱阿片常規(guī)用量無效時(shí)，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥 不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片,用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 峰值時(shí)間 持續(xù)作用時(shí)間 主要副作用 （mg/4-6h） （h） （h） 嗎啡* 5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜 10 皮 下 0

22、.5-1 3-5 低血壓及暈厥，縮瞳 美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，惡心，嘔吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜 哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀 二氫嗎 8 口 服 1-2 3-4 與嗎啡同，作用時(shí)間較短 啡酮 皮 下 0.5-1 3-4 嗎啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，惡心，嘔吐 釋片 芬太尼 25g/h起始 經(jīng) 皮 12-18 72 惡心，嘔吐，頭暈，便秘， 透皮貼劑 但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡 *為代表性藥物,嗎啡,重度癌痛病人首選的強(qiáng)阿片類藥物 代謝產(chǎn)物為M-6-G(有活性)及M-3-

23、G(無活性) 治療范圍廣泛，止痛效果為劑量依賴性，無天花板效應(yīng) 有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為3-6小時(shí) 異常代謝可引起疼痛（ M-3-G，無M-6-G） 對(duì)嗎啡敏感的疼痛和對(duì)嗎啡不敏感的疼痛 不耐受性,美施康定,美沙酮,合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥 左旋美沙酮主要起鎮(zhèn)痛效應(yīng) 半衰期長(zhǎng)，10-75小時(shí) 重復(fù)給藥可蓄積于組織中而形成很大的存儲(chǔ)庫，有很大可能出現(xiàn)蓄積毒性（鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)亂和昏迷） 肝、腎疾病不影響廓清 作用持續(xù)時(shí)間在初期應(yīng)用時(shí)為3-4小時(shí)，持續(xù)應(yīng)用后延長(zhǎng)為8-12小時(shí)（用藥：前1-3天 q4-6h，其后q6-12h） 血漿濃度和鎮(zhèn)痛之間不呈直線關(guān)系,芬太尼透皮貼劑,多瑞吉結(jié)構(gòu)示意圖,用藥后活性作用開始很慢，取

24、下后活性作用中止延遲，因此不能應(yīng)用快速劑量滴定 用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定病人的維持用藥 一次用藥維持作用時(shí)間可達(dá)72小時(shí) 由于最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)開始緩慢，前24小時(shí)可能需要緊急給藥,哌替啶（杜冷丁,口服可靠性差 止痛作用為嗎啡的1/8，時(shí)間只可維持.5-3.5小時(shí) 在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長(zhǎng)達(dá)12-16h 大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀：震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作 哌替啶只可用于短時(shí)的急性疼痛 癌癥止痛禁用杜冷丁,納絡(luò)酮,強(qiáng)阿片拮抗劑，對(duì)阿片受體部位有高度親和力 可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和縮瞳效應(yīng)

25、 作用程度與劑量相關(guān)：小劑量可獲得部分拮抗作用 口服后活性低，最好靜脈注射 靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用，血漿半衰期為20分鐘，拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘 改善呼吸功能所需要的劑量通常不多于100-200g,阿片類藥物的等效劑量表,藥名 給藥途徑 等效劑量(mg)* 嗎啡 口服 30-60 靜脈/皮下 10 芬太尼 靜脈/皮下 0.1 美沙酮 口服 20 靜脈/皮下 10 曲馬多 口服 120 靜脈/皮下 80 派替啶 口服 300 靜脈/皮下 75 可待因 口服 200 靜脈/皮下 130 *.與10嗎啡非腸道用藥藥效相當(dāng),口服給藥（首選,口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便 這類藥物中有多種選擇 鎮(zhèn)

26、 靜與抗焦慮特點(diǎn)可用于急性治療 有長(zhǎng)效、控釋制劑 但鎮(zhèn)痛作用受其副作用限制,當(dāng)出現(xiàn),極為頑固的嘔吐和腸梗阻，不宜口服 盡管用幾種口服阿片類藥物達(dá)到中毒劑量仍 不能取得鎮(zhèn)痛效果 幾種口服藥有不可承受的毒性 對(duì)麻醉藥劑量要求太大，口服無法滿足可考 慮選用其它給藥途徑，如經(jīng)直腸給藥或經(jīng)皮 膚給藥,直腸給藥,此法安全、經(jīng)濟(jì)、有效 在不能口服時(shí)，這是一種比較容易使用的給藥途徑 可以放在造瘺口或類似的瘺口中 阿片類藥物和非阿片類藥物均可經(jīng)直腸給藥 但起效相對(duì)緩慢,下列情況不適易直腸給藥,腹瀉 肛門/直腸有損傷或炎性病變；合并血小板減少、粒細(xì)胞減少 由于某種原因不能將藥物栓劑置入直腸 病人不愿意受直腸給藥,

27、注射用藥,持續(xù)惡心、嘔吐的病人 患有嚴(yán)重的咽下困難或吞咽障礙的病人 譫妄、意識(shí)障礙、木僵或其他精神狀態(tài)改變，考慮到藥物有可能誤吸到肺部而被禁忌口服用藥的病人 需要片劑數(shù)量較多的大劑量口服藥物的病人 每次達(dá)到所需要的劑量即引起較大副作用的病人 需要迅速增加鎮(zhèn)痛藥劑量的病人,肌肉注射用藥,藥物吸收不規(guī)則 注射本身會(huì)引起疼痛，而且用藥不方便 應(yīng)該盡量避免使用,皮下注射用藥,鎮(zhèn)痛作用迅速 較肌肉注射更簡(jiǎn)單且疼痛較輕 但注射藥量有限 注射部位易出現(xiàn)硬化、刺激等并發(fā)癥 使用不是很方便 目前國外多應(yīng)用持續(xù)皮下注射用藥,靜脈注射用藥,無藥物吸收的延遲 止痛作用起效最迅速 注射疼痛少 用藥及時(shí)，有效性高 幾乎所

28、有阿片類藥物均可經(jīng)該途徑給藥 不受注射液體量的限制 但每一次靜脈給藥后其作用持續(xù)時(shí)間較短，需要連續(xù)給藥才能達(dá)到持續(xù)性止痛作用 可能出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲的并發(fā)癥 輸液泵昂貴 使用不方便,皮膚用藥,用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定病人的維持用藥 一次用藥維持作用時(shí)間較長(zhǎng) 使不能耐受嗎啡的病人能在門診使用強(qiáng)阿片類藥物 使用很方便 不需注射和輸液就能持續(xù)給阿片類藥物 副作用不象口服給藥可很快被逆轉(zhuǎn) 很難快速調(diào)整劑量 起效相對(duì)緩慢,病人自控用藥（PCA,可使病人保持自己的獨(dú)立性 可以滿足病人控制瞬間發(fā)作的疼痛 可讓病人根據(jù)自己的需要而增減鎮(zhèn)痛藥的劑量 可口服給藥 也可用一個(gè)小藥泵將藥物經(jīng)靜脈或經(jīng)硬膜外注射給藥 禁用于過

29、度鎮(zhèn)靜及精神恍惚的病人,肺部用藥,臨床手術(shù)后鎮(zhèn)痛 與注射給藥相當(dāng)，且血藥濃度與劑量成正比 吸收快，能達(dá)到全身治療的作用,脊神經(jīng)用藥,屬于創(chuàng)傷性給藥方法 在作用點(diǎn)（脊髓阿片受體）最近處發(fā)揮效力，使用的嗎啡劑量更小些 當(dāng)病人出現(xiàn)頑固的難治性疼痛，或出現(xiàn)不能忍受的其它途徑給藥的不良反應(yīng)時(shí)，可以考慮采用此方法 對(duì)內(nèi)臟、神經(jīng)性疼痛的療效好 可同時(shí)配合局部用藥,要求條件高，長(zhǎng)期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大、價(jià)格較昂貴 對(duì)于那些需要全身性的、大劑量的阿片類藥的患者效果并不好 可能比口服或直腸給藥更快產(chǎn)生耐藥性（ ？） 呼吸抑制的危險(xiǎn)性較大，而且可能出現(xiàn)較晚，需嚴(yán)密監(jiān)視 給藥需要使用特殊的無防腐劑藥物劑型 置管部位有感染問題

30、 易出現(xiàn)瘙癢及尿潴留,鹽酸嗎啡轉(zhuǎn)換美施康定滴定方案,第1日固定量：鹽酸嗎啡 10mg Q4h，疼痛無/很少緩解者，于兩次給 藥中間給解救量鹽酸嗎啡 5mg Q4h 次日總固定量：前日總固定量+前日總解救量，分6次口服（即Q4h）。 次日解救量為10%當(dāng)日總固定量 同第2日調(diào)整方法繼續(xù)調(diào)整鹽酸嗎啡用量直到疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下 將疼痛穩(wěn)定所需的鹽酸嗎啡總量等量換成美施康定，分2次應(yīng)用即：Q12h，若疼痛加劇,仍以10%的總固定量作為解救量來應(yīng)用鹽酸嗎啡 以前日調(diào)整方法調(diào)整美施康定用量，直到疼痛穩(wěn)定在4級(jí)以下或完全 消失，此時(shí)所需穩(wěn)定美施康定用量為穩(wěn)定用量，可較長(zhǎng)期應(yīng)用,美施康定滴定方案,第1日：

31、美施康定30mg Q12h 次日疼痛若無/很少緩解，則美施康定按30-50%劑量逐漸遞增 疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下 維持美施康定用量，長(zhǎng)期應(yīng)用,阿片類藥物的副作用及其處理,最常見的是便秘、惡心和嘔吐 副作用報(bào)道較多的藥物是嗎啡和美沙酮 副作用的反應(yīng)個(gè)體差異性大，應(yīng)在治療時(shí)密切觀，對(duì)一些不可避免的副作用加以預(yù)防性治療,便 秘,是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥 幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚 由于阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成 應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉劑以預(yù)防便秘 導(dǎo)瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸 多食用富含纖維的蔬菜和水果,惡心嘔吐,在部分癌

32、痛病人中是一種較主要的反應(yīng) 刺激腦干化學(xué)感受器、胃排空延遲、繼發(fā)便秘引起 很多患者在用阿片類幾天后身體即可適應(yīng)，自行停止嘔吐 若反應(yīng)較嚴(yán)重，在精神抑制藥物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制時(shí)，可用滅吐靈，東莨菪堿，羥嗪 為預(yù)防其出現(xiàn)，應(yīng)在應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，按時(shí)地規(guī)律地服用止吐劑,阿片類藥物腸道綜合征,功能性腸梗阻（麻痹性腸梗阻） 停用抗膽堿能藥并服用胃復(fù)安 改為皮下注射 緩解后再恢復(fù)為口服用藥,鎮(zhèn) 靜（嗜 睡,鎮(zhèn)靜是初用阿片類藥物的常見副作用 大多數(shù)病人很快即可耐受 如出現(xiàn)藥物誘發(fā)的持續(xù)性的鎮(zhèn)靜，最好辦法是減少每次給藥劑量并增加給藥頻率，也可換用其它阿片類藥物 使用咖啡因，利他林，苯丙胺，醒腦凈（安

33、宮牛黃水劑,呼吸抑制,由于腦干的呼吸中樞受到了直接影響（降低了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中二氧化碳的濃度的感受性） 呼吸抑制一般極少發(fā)生，并非臨床的普遍現(xiàn)象 長(zhǎng)期的重復(fù)應(yīng)用阿片類藥物，病人對(duì)于藥物引起的呼吸抑制作用一般都能產(chǎn)生耐受 當(dāng)呼吸頻率小于8次/分時(shí)可使用納絡(luò)酮的稀釋液（04mg溶于10ml生理鹽水中）治療 根據(jù)呼吸頻率來調(diào)整用量，可能需要重復(fù)用藥,注意,長(zhǎng)期服用阿片類藥物，特別是已對(duì)其產(chǎn)生耐藥的患者，由于對(duì)阿片類拮抗劑非常敏感，在呼吸抑制被糾正后很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀及疼痛復(fù)發(fā) 要特別慎重使用納絡(luò)酮，應(yīng)逐漸增加劑量使之能改善呼吸功能而不拮抗鎮(zhèn)痛作用 絕對(duì)不要使用阿片拮抗劑來逆轉(zhuǎn)像精神恍惚或鎮(zhèn)靜等沒有

34、生命危險(xiǎn)的副作用,亞急性超劑量,比阿片類引起的急性呼吸抑制更常見 表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用慢慢加重，繼之呼吸慢，最后 換氣困難 治療：最好撤去一至二次阿片類藥物劑量，然 后在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減少25，直至癥狀得 到控制,其 它,尿潴留：停藥或換用其它阿片類藥物， 或改變給藥途徑 瘙癢：苯海拉明有效 站立不穩(wěn)，口干，肌陣攣，癲癇發(fā)作，精神恍惚，性功能障礙，睡眠紊亂，幻覺等,阿片類藥物的戒斷綜合征,被稱為阿片類藥物的生理依賴性 一般在突然停用阿片類藥物或同時(shí)服用納絡(luò)酮時(shí)才出現(xiàn) 典型癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、 鼻 溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉 最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜

35、合征相混淆 半衰期較短的阿片類藥物停藥后6-12小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀24-72小時(shí)達(dá)到高峰 半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物可延遲到停藥后24小時(shí)或更久才出現(xiàn)，而且程度可較輕,阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征 最初兩天每天用前一天的一半劑量 之后每?jī)商鞙p少25%的劑量至每日總量為30mg/日 用30mg/日兩天后即可停藥 一般用25%維持劑量即可預(yù)防急性阿片類藥物的戒斷癥狀,過量嗎啡急性中毒,臨床表現(xiàn) 昏迷、呼吸深度抑制、針狀瞳孔、 血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、 皮膚濕冷、肌無力 處理 應(yīng)用納絡(luò)酮，同時(shí)吸氧,應(yīng)用嗎啡禁忌癥,呼吸抑制 癱瘓病人的胃腸絞痛 呼吸道阻塞性疾病 肺源性心臟病 哮喘發(fā)

36、作狀態(tài) 顱腦損傷患者 對(duì)嗎啡過敏 孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女,阿片類止痛藥用藥原則及注意事項(xiàng),阿片類藥物沒有鎮(zhèn)痛極限（完全激動(dòng)劑） 大劑量應(yīng)用阿片類藥物會(huì)縮短患者生命的顧慮是沒有根據(jù)的 口服是阿片類藥物最好的給藥途徑，速釋片用于確定和調(diào)整劑量，控釋片用于維持治療 按時(shí)服藥是取得較好止痛效果的基礎(chǔ) 使用PRN的即釋阿片類治療突發(fā)或意外的疼痛 如果疼痛總是在下次常規(guī)用藥前出現(xiàn)，則應(yīng)增加常規(guī)用藥的劑量。一般來說兩次口服速嗎啡片的時(shí)間間隔不應(yīng)短于4小時(shí)，兩次口服控釋嗎啡片的時(shí)間間隔要短于12小時(shí),最簡(jiǎn)單的劑量測(cè)定方法是每4小時(shí)給予同等劑量的速釋嗎啡1次，并在出現(xiàn)難忍的劇痛時(shí)加給一次相同劑量的嗎啡，甚至多達(dá)

37、每小時(shí)加1次。逐日記錄每天的嗎啡用量。根據(jù)應(yīng)急追加嗎啡的多少來調(diào)整嗎啡的常規(guī)用量 對(duì)于每4小時(shí)接受1次速釋嗎啡片的病人來說，在睡覺前將劑量加倍是防止痛醒的簡(jiǎn)單有效的方法 8小時(shí)應(yīng)用控釋嗎啡片1次有時(shí)是必要或可取的 藥物劑量的調(diào)整需根據(jù)疼痛情況用量、用時(shí)（白低晚高，9AM) 阿片拮抗劑，如納絡(luò)酮，可立即逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的所有作用，包括鎮(zhèn)痛，這樣的逆轉(zhuǎn)結(jié)果導(dǎo)致快速撤藥反應(yīng)，可能會(huì)并發(fā)疼痛加劇和癲癇發(fā)作 如阿片拮抗劑用于逆轉(zhuǎn)有生命危險(xiǎn)的呼吸抑制和低血壓時(shí)，要非常謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量,由直腸和口服給藥，嗎啡的生物利用度和止痛時(shí)間是相同的 口服嗎啡與直腸應(yīng)用嗎啡的相對(duì)效能比是1：1 口服嗎啡與皮下應(yīng)用嗎啡的相對(duì)

38、效能比是1：2 口服嗎啡與靜脈應(yīng)用嗎啡的相對(duì)效能比是1：3 不推薦以下口腔、舌下、噴霧途徑應(yīng)用嗎啡，因?yàn)楝F(xiàn)在尚無證據(jù)表明這些給藥方法比常規(guī)途徑更有臨床優(yōu)越性 目前應(yīng)用的控釋嗎啡片不能碾碎應(yīng)用 經(jīng)常判斷止痛效果,嗎啡止癌痛不成癮,生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí) 間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒 斷綜合癥 耐受性特點(diǎn)：隨反復(fù)用藥之后，作用下降作 用時(shí)間也縮斷，此時(shí)需要逐漸增加劑量或 縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果 藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展 而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需 要增加藥物劑量 生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥 理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用

39、,心理依賴（精神依賴，亦即所謂“成癮”,是一種反映心理異常的行為表現(xiàn) 患者不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物 常常以損害病人身體、社會(huì)環(huán)境、幸福為代價(jià) 目的是為了達(dá)到“欣快感” 國際經(jīng)驗(yàn)表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實(shí)屬罕見 11882例患者中有例發(fā)生精神依賴 10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有,不作為推薦的藥物,分類 藥名 不推薦使用的理由 阿片類 哌替啶 作用時(shí)間短（小時(shí)）。反復(fù)給藥可能對(duì)中樞神系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用（震顫、 精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作）。 若口服用藥，控制重度疼痛需要大劑量用藥，此時(shí)中 樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會(huì)明顯增加。 雜類 大麻類 煩躁不安，昏昏欲睡，低血壓和心搏過緩

40、等副作用影響該藥作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。 可卡因 已證實(shí)該藥不宜作為鎮(zhèn)痛藥或不宜作為阿片類藥的輔助用藥。 阿片激動(dòng) 噴他佐辛 對(duì)阿片類藥產(chǎn)生依賴性反應(yīng)的患者，突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛作用有限。 拮抗混合劑 布托啡諾 可能產(chǎn)生不愉快的精神癥狀（如煩躁不安、幻覺）。 納布芬 部分激動(dòng)劑 丁丙諾啡 鎮(zhèn)痛作用有限?？僧a(chǎn)生戒斷癥狀。 拮抗劑 納絡(luò)酮 可出現(xiàn)戒斷癥狀。用藥主要限于解救嗎啡類藥引起嚴(yán)重的呼吸抑制。 納曲酮 單用抗焦 苯二氮卓類 除用于神經(jīng)性疼痛治療外，未證實(shí)該類藥有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可 慮劑 （如普唑侖） 能限制阿片類藥的用藥劑量 單用鎮(zhèn)靜 巴比妥類 未證實(shí)有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可能限制阿片類

41、藥的用藥劑量。 催眠劑 笨二氮卓,不作為推薦的給藥途徑,給藥途徑 不 推 薦 使 用 的 理 由 肌肉注射（IM） 疼痛。藥物吸收不規(guī)則。不宜用于兒童， 易發(fā)生下肢水腫或血小板減少的患者慎用。 鼻腔給藥 只有布托啡諾通過食品與藥物管理局的鑒 定，允許用于鼻腔給藥。該藥屬阿片激 動(dòng)拮抗混合制劑，一般不推薦使用,癌癥止痛的輔助用藥,藥物類型 適應(yīng)癥 藥物名稱 日劑量 用法 副作用 抗抑郁藥 神經(jīng)源性痛 阿米替林 25-150mg 口服 精神不振，口干，便秘 曲唑酮 50-150mg 口服 鎮(zhèn)靜、疲勞、口干、頭暈 （美舒郁） 抗驚厥藥 對(duì)神經(jīng)損傷造成 苯妥英鈉 300-500mg 口服 困倦、頭暈、

42、惡心、皮疹 的撕裂樣及燒灼 樣痛，肌陣攣反射 卡馬西平 200-1600mg 口服 頭暈、嗜睡、惡心、乏力、 骨髓抑制 皮質(zhì)類固醇 腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊 地塞米松 16-24mg 口服/靜 胃腸道潰瘍、感染、體液潴 髓壓迫引起疼痛、 脈注射 留、高血糖、失眠 減輕腦、脊髓水腫 強(qiáng)的松 40-100mg 口服 止吐、增強(qiáng)食欲 甲基強(qiáng)的松龍 125-250mg 靜脈注射 抗焦慮藥 輔助阿片類藥物止 安定 10-30mg 口服 嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào) 痛、緩解焦慮、 羥嗪 300-450mg 肌肉注射 鎮(zhèn)靜、過度興奮、多發(fā) 失眠、惡心 性肌痙攣 精神興奮藥 提高阿片類藥物的 右苯丙胺 5-10mg 口服 緊張、

43、易怒、失眠、頭 鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn) 暈、口干 靜作用 雙磷酸鹽類 減輕骨轉(zhuǎn)移、骨破 帕米膦酸鈉 90mg/4周 靜脈注射 一過性發(fā)熱、淋巴細(xì)胞減 壞引起的疼痛 少、低血鈣,輔助止痛藥,從藥理學(xué)角度上說并非真正的止痛藥 單獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)卻有助于減緩疼痛 對(duì)各種類型的癌痛均有效 特別適用于對(duì)阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛,皮質(zhì)類固醇,能抑制前列腺素的產(chǎn)生 減輕由于腫瘤所引起的炎癥和水腫 特別用于治療癌癥并發(fā)的神經(jīng)性疼痛 具有抗腫瘤的作用 副作用與使用劑量和治療持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān) 副作用的臨床重要性很大程度上取決于他們的生命期限,抗驚厥藥,對(duì)治療神經(jīng)痛，尤其對(duì)那些針刺樣的劇痛有效 能控制自發(fā)產(chǎn)生的神經(jīng)放電和神經(jīng)損傷后的過