宮頸癌終極版

1、宮頸癌的診治,目錄,子宮解剖,流行因素,病理,分期,臨床表現(xiàn)及診斷,治療,一、流行因素,宮頸癌是最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤, 是危害婦女健康與生命的主要疾病。居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤的首位,宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)的差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。 在大多數(shù)婦女中宮頸浸潤(rùn)癌在20歲前很低，20-50歲增長(zhǎng)較快，其后上升幅度變緩?；疾「叻迥挲g為50歲左右,其流行因素主要與初次發(fā)生性行為的年齡、性行為紊亂、多產(chǎn)、吸煙、丈夫婚外性行為、陰莖癌等因素有關(guān),近年來(lái)大量研究表明，生殖道HPV（人乳頭瘤病毒）感染在宮頸癌病因中具有重要作用。約20種高危型HPV 與宮頸病變有關(guān)。 高危型HPV

2、16，18，31，33， 35，45，52，56（HPV16，18陽(yáng)性易發(fā)展為重度不典型增生；HPV16鱗癌 ，HPV 18腺癌,目前認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生由子宮頸上皮不典型增生 （輕中重）原位癌早期浸潤(rùn)癌是連續(xù)發(fā)展過(guò)程,HPV疫苗,是預(yù)防HPV的疫苗。接種后，產(chǎn)生保護(hù)性抗體，HPV一旦出現(xiàn)，抗體會(huì)立即作用，將其清除，阻止感染，從而達(dá)到預(yù)防HPV感染的目的,2006 年，世界上第一支HPV疫苗，由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。 2016年7月18日，葛蘭素史克向第一財(cái)經(jīng)獨(dú)家確認(rèn)，宮頸癌疫苗獲準(zhǔn)中國(guó)上市，其“希瑞適” （人乳頭狀瘤病毒疫苗16型和18型）獲得中國(guó)國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）的

3、上市許可，成為中國(guó)首個(gè)獲批用于預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗,HPV疫苗注射的適宜人群？ 適合接種 HPV 疫苗的年齡，全球范圍內(nèi)是 9-45 歲。此次在中國(guó)國(guó)內(nèi)獲批的疫苗適用于9歲-25歲的女性人群接種,如何注射及不良反應(yīng)？ HPV疫苗通常分次給藥注射，共需要個(gè)月左右的時(shí)間完成，即開(kāi)始的第1次、第個(gè)月注射第2次，個(gè)月后注射最后一次。 較常見(jiàn)副作用是注射位置脹痛、紅腫、頭痛、眩暈、惡心等，但都是輕微和短暫的，一般幾小時(shí)或幾天內(nèi)即自行消失,HPV疫苗注射后就可以杜絕宮頸癌嗎？ 不能！HPVl6 和18是最主要的高危型HPV，所以目前的HPV疫苗主要是針對(duì)這兩型HPV，目前已經(jīng)上市的HPV疫苗均不能覆蓋所

4、有HPV病毒，可以預(yù)防大約70%宮頸癌,二、子宮頸解剖學(xué)基礎(chǔ),子宮頸位于子宮下部，近似圓錐體，長(zhǎng)2.53cm，上端與子宮體相連，下端深入陰道。陰道頂端的穹隆又將子宮頸分為兩部分：宮頸突入陰道的部分稱(chēng)宮頸陰道部，在陰道穹隆以上的部分稱(chēng)宮頸陰道上部。宮頸的中央為前后略扁的長(zhǎng)梭性管腔，其上端通過(guò)宮頸內(nèi)口與子宮腔相連，其下端通過(guò)宮頸外口開(kāi)口于陰道。內(nèi)外口之間即宮頸管,子宮位于小骨盆中央，在膀胱與直腸之間。下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢,子宮的韌帶,子宮的正常位置主要靠以下韌帶來(lái)維持的： 1.子宮闊韌帶：可限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。 2.子宮圓韌帶：維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。 3.子宮主韌帶：維持子宮正常位置

5、，使其不致向下脫垂。 4.骶子宮韌帶：此韌帶有牽引子宮頸向后向上的作用，維持子宮前屈。 除上述韌帶外，盆底肌、陰道的托持和周?chē)慕Y(jié)締組織對(duì)子宮位置的固定也起很大作用,子宮的動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分上下兩支,上支供應(yīng)宮頸上部和子宮體，下支供應(yīng)宮頸和陰道上段。 “橋下流水,子宮的靜脈,先在子宮頸和陰道上段兩側(cè)形成子宮靜脈叢和陰道叢，然后匯集成子宮靜脈入髂內(nèi)靜脈,子宮的淋巴引流,三、臨床表現(xiàn)及診斷,一）、癥狀 早期宮頸癌大多無(wú)任何癥狀，或僅僅有類(lèi)似宮頸炎的表現(xiàn)。

6、 1、陰道出血 最常見(jiàn)，81.4%有陰道出血，尤其是絕經(jīng)后出血。開(kāi)始為性交、排便、活動(dòng)或檢查后出血。初期量少，可自行停止，而后出現(xiàn)不規(guī)則出血。甚至大出血,2、白帶增多 82.3%有各種情況和不同程度的白帶增多。 漿液性或粘液性米湯樣或混有血液,3、壓迫癥狀 疼痛是最常見(jiàn)的壓迫癥狀。 輸尿管腎盂積水腰部鈍痛 盆腔蔓延、血管、淋巴管下肢、外陰水腫 膀胱尿頻、血尿排尿困難、尿瘺尿毒癥 直腸里急后重、粘液便,4、全身癥狀 早期一般無(wú)明顯的全身癥狀。但至晚期，除繼發(fā)的全身癥狀外，還可以出現(xiàn)體溫增高或惡病質(zhì),5、轉(zhuǎn)移癥狀 1）盆腔以外的淋巴轉(zhuǎn)移以腹主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)為常見(jiàn)，表現(xiàn)為該淋巴部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫

7、塊。 2）肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。 3）骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛。 4）其他部位的轉(zhuǎn)移則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,二)、檢查 1、一般檢查 除了一般的系統(tǒng)查體外，尤應(yīng)注意檢查淋巴結(jié)系統(tǒng)。淋巴結(jié)是宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位,2、婦科檢查 （1）視診 腫瘤位置、范圍、性質(zhì)、體積、與周?chē)M織關(guān)系 （2）觸診 腫瘤質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍,三合診就是經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。一般用食指進(jìn)陰道，中指進(jìn)直腸，另手置下腹部協(xié)同觸摸。這種方法可以查清骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況,雙合診就是經(jīng)陰道、腹部聯(lián)合檢查。一般用兩指或一指進(jìn)入陰道，另手置下腹部協(xié)同觸摸。這種方法可以查清骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況,

8、3）宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 TCT （4）組織學(xué)檢查,5）腔鏡檢查 陰道鏡：發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，確定病變部位。 膀胱鏡 直腸鏡,6）影像檢查 胸片 彩超 靜脈腎盂造影：檢查輸尿管及腎盂有無(wú)積水。 淋巴及血管造影：診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 CT MRI,腫塊的從屬性、結(jié)構(gòu)、部位及大小。 鑒定腫瘤向?qū)m旁及盆腔播散情況。 顯示增大的淋巴結(jié),7）放射性核素腎圖：檢查輸尿管梗阻及腎臟排泄。 （8）腫瘤標(biāo)志物 鱗狀細(xì)胞癌SCC、CEA,三）鑒別診斷 宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸肌瘤及子宮粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤 病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn),四、臨床分期 目前廣泛采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出的臨床分

9、期標(biāo)準(zhǔn)。（2009年,FIGO2009宮頸癌臨床分期,TNM FIGO分期 TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 0期 原位癌 T1 I期 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略) T1a a 鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)5 mm，水平擴(kuò)散 7 mm T1a1 a1 間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，水平擴(kuò)散7 mm T1a2 a2 間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，且5 mm，水平擴(kuò)展7 mm,T1b b 肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸 T1b1 b1 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn)4 cm T1b2 b2 肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn) 4 cm T2 超過(guò)子宮頸，未達(dá)骨盆壁或陰道下1/3 T2a a 無(wú)宮旁浸潤(rùn) T2b b 有明顯宮旁浸

10、潤(rùn),T3 擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和 (或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能者 T3a a 累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁 T3b b 擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或 腎無(wú)功能,T4 播散超出真骨盆或(活檢證實(shí))侵犯膀胱 或直腸粘膜（泡狀水腫不歸為此期） T4a a 播散至鄰近器官（侵及膀胱及直腸粘膜） T4b b 腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官,五、病理 (一）大體分型 1、菜花或乳頭狀型：最多見(jiàn)，是一個(gè)外生型的癌腫，呈菜花樣，好發(fā)于子宮頸唇部，擴(kuò)散性小，常伴有壞死、感染、出血現(xiàn)象，對(duì)放射線(xiàn)敏感,2、浸潤(rùn)型：主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，流血少，但侵犯性大，對(duì)放射線(xiàn)敏感性差,3、潰瘍型：比菜花型少見(jiàn)，此型

11、多發(fā)于子宮頸唇及子宮頸管，?？梢?jiàn)壞死組織，易合并感染，對(duì)放射線(xiàn)尚敏感,4、結(jié)節(jié)型：宮頸癌中最少見(jiàn)，子宮頸普遍肥大，主要向子宮頸深部浸潤(rùn)。一般似硬橡皮或木板樣硬，對(duì)放射線(xiàn)中度敏感,二）組織學(xué)分類(lèi) 以腫瘤的組織來(lái)源、細(xì)胞分化及細(xì)胞形狀進(jìn)行分類(lèi)?？煞譃轺[狀細(xì)胞癌（包括疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌、淋巴上皮樣癌、梭形細(xì)胞癌、囊性基底細(xì)胞癌）、腺癌（乳頭狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀腺癌）及混合癌（腺鱗癌）等。 鱗癌占90%以上，腺癌占5%左右，混合癌及其他罕見(jiàn)癌占5%以下,六、治療 子宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療,眾多研究表明早期宮頸癌患者（IIIA期

12、）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率是相似的。 預(yù)后不良因素：腫瘤體積大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、脈管瘤栓、宮旁浸潤(rùn)及基層浸潤(rùn)深度等,IA IB1 IB2 A1 A2 B A B IVA IVB,首選手術(shù),首選放療：體外+腔內(nèi) + 同步化療,全身化療+ 局部放療,宮頸癌治療的選擇,宮頸鱗癌是放療敏感腫瘤，對(duì)早期不宜手術(shù)治療患者，放療可取得與手術(shù)相同的治療效果,一）手術(shù)治療 適應(yīng)癥：a期，無(wú)手術(shù)禁忌癥 原位癌主要采用錐切術(shù)或全子宮切除。 Ia1期可采用筋膜外擴(kuò)大子宮切除術(shù)。 Ia2IIa期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃,手術(shù)方式,1、次廣泛全子宮切除術(shù)：

13、切除全子宮、宮旁組織（12cm）、 2cm陰道 2、宮頸癌根治術(shù)： a2a期廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 3、宮頸廣泛切除術(shù)：保留生育功能 4、盆腔內(nèi)臟清除術(shù)：部分晚期患者，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，死亡率高,二）放療 適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于IIB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。 手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不干凈、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后需輔助放療,B期IV期患者 不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者 宮頸局部病灶較大的術(shù)前放射治療 手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療 病變晚期不宜行根治性放射治療者，亦可行姑息性放射治療，以改善癥狀并提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期,宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)

14、照射配合外照射的方式應(yīng)用最為普遍,外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域，盆腔照射范圍包括宮旁組織（子宮旁、宮頸旁、陰道旁組織）、盆壁組織和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域。 腔內(nèi)照射主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域，包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三角,互相轉(zhuǎn)換,根治性放療,姑息性放療,1、放射治療原則 盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。 放療后可獲得長(zhǎng)期生存者采用根治性放療。 姑息性放療目的是為了減輕患者痛苦、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,2、近距離照射 將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮、陰道）為腔內(nèi)照射。 放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射。 兩者統(tǒng)稱(chēng)為近距離照射,1）體內(nèi)照射的放射源 銥192 、鐳2

15、26、鈷60、銫137 （2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法,3）后裝治療 后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過(guò)管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療,采用兩種放射施源器：一是直接植入宮腔內(nèi)，稱(chēng)為宮腔管；另一是植入陰道內(nèi)，緊貼宮頸部，稱(chēng)為陰道容器,宮腔管,陰道容器,一般情況下，每周1次，個(gè)別的每周2-3次或每?jī)芍芤淮?，每次“A”點(diǎn)劑量在3-10Gy，“A”點(diǎn)的每周劑量一般在10Gy之內(nèi)。 整個(gè)療程外照射加腔內(nèi)放療因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在70Gy左右,3、體外照射 （1）常規(guī)放療 靶區(qū)一般應(yīng)包括子宮、宮頸和上1/2陰道。 盆腔淋巴引流區(qū)包括

16、髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。 A期包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射,界限：上界：L5上緣水平 下界：閉孔下緣（A） 外界：在真骨盆外1-1.5cm 前屆：恥骨聯(lián)合前緣 后界：全部骶骨在照射野內(nèi),劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周 I-II期：45-50Gy/1.8-2.0Gy/4.5-5周 -IV期：45-60Gy/1.8-2.0Gy/5-6周,2）三維適形放療3D-CRT CTV：以影像學(xué)及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。 PTV：CTV外放1-1.5cm邊界。 放療劑

17、量：50Gy/1.8-2.0Gy/5-6周,3）調(diào)強(qiáng)放療IMRT CTV：以影像學(xué)及術(shù)中情況為參考，應(yīng)包括子宮（未手術(shù)者）、宮頸、上段陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。 PTV：CTV上下左右外放1cm邊界,4、放射治療并發(fā)癥 早期： （1）感染 （2）陰道炎 陰道物理性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為陰道粘膜水腫、 充血、 疼痛及排物增多，應(yīng)加強(qiáng)陰道沖洗，局部應(yīng)用抗生素。 （3）外陰炎 保持局部清潔干燥，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合,4）胃腸反應(yīng) 食欲不振、 惡心、 嘔吐、 腹痛、 腹瀉等。 （5）直腸反應(yīng) 里急后重、 排便疼痛甚至粘液便等，應(yīng)避免對(duì)直腸的刺激、 避免便秘、 保證供應(yīng)充足的營(yíng)養(yǎng)和水分、 預(yù)防感

18、染。 （6）機(jī)械損傷 主要發(fā)生在腔內(nèi)照射，最多見(jiàn)的是子宮穿孔及陰道撕裂,晚期： （1）皮膚及皮下組織的改變 0度：無(wú)變化； I度：輕微的濾泡樣紅斑； II度：鮮紅色紅斑、疼痛，干性脫皮、中度水腫； III度：濕性脫皮、凹陷性水腫； IV度：壞死、潰瘍、出血,2）生殖器官的改變 最多的是放射治療后的纖維化，表現(xiàn)在陰道壁彈性消失、陰道變窄、在宮頸及宮體則表現(xiàn)為萎縮變小。 宮頸管引流不暢時(shí)，可引起宮腔積液，合并感染后可造成宮腔積膿。 卵巢照射后功能消失而出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀。 盆腔纖維化嚴(yán)重者，可壓迫神經(jīng)以及輸尿管,3）腸道的改變 腸粘連、潰瘍、狹窄甚至梗阻，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便等。放射性直腸炎80

19、 在完成治療后6月至2年間出現(xiàn)，大部分在3年可望恢復(fù)。 （4）泌尿系統(tǒng)的改變 放射性膀胱炎，為3 左右，2/3患者在放療后16年出現(xiàn)，大部分在4年恢復(fù)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血甚至排尿困難,5）對(duì)骨骼的影響 骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，嚴(yán)重時(shí)可致股骨頭壞死或股骨頸骨折等。 （6）放射致癌 發(fā)生率為0.52 ，發(fā)生部位最多的是子宮體，其次為直腸、膀胱、卵巢及骨骼，與該器官所受的放射劑量呈正相關(guān),5、影響療效因素 臨床分期 貧血 宮腔積膿 盆腔感染 輸尿管梗阻 病理類(lèi)型 放療劑量、療程,三）化療,適應(yīng)癥： 1.對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療。 2.對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療。 3.對(duì)早

20、期但有不良預(yù)后因素患者術(shù)后或放療中的輔助治療,常用化療藥物 常用的有效藥物有DDP、卡鉑(CBP)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)鱗酰胺(IFO)、5-FU、紫杉醇（PTX）、BLM、絲裂霉素(MMC)、長(zhǎng)春新堿(VCR)等,妊娠合并宮頸癌的治療,妊娠合并宮頸癌的治療： 宮頸癌是妊娠女性中最常見(jiàn)的婦科腫瘤，大多數(shù)為 I期患者。 A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。 B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)。早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)而不是放療。 C、可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 D、對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化療也許需要改進(jìn),復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療： 宮頸癌治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 宮頸癌治療后，約有31%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，75%發(fā)生于治療后2年內(nèi)。 治療十分困難，預(yù)后極差