健康狀況調(diào)查問卷x

1、 精品文檔 健康狀況調(diào)查問卷（ SF36）及其使用說明 健康狀況調(diào)查問卷（ SF 36） 以下問題是詢問您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒?dòng)的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請(qǐng)您盡量給出最好的答案，并在本問卷最后的空白處寫上你的注釋與評(píng)論。 請(qǐng)一個(gè)答案 1.總體來講，您的健康狀況是： 非常好 很好 好 一般 差 2跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是： 比一年前好多了 比一年前好一些 跟一年前差不多 比一年前差一些 比一年前差多了 健康和日?；顒?dòng) 3以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？ 請(qǐng)?jiān)诿恳恍幸粋€(gè)答案 有限制 有限

2、制 毫無 限制很大 有些限制 限制 （ l）重體力活動(dòng)，如：跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等 （ 2）適度的活動(dòng)，如：移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極 拳、做簡單體操等 （ 3）手提日用品，如買菜、購物等 （ 4）上幾層樓梯 （ 5）上一層樓梯 （ 6）彎腰、曲膝、下蹲 （ 7）步行 1600m 以上的路程 （ 8）步行 800m 的路程 （ 9）步行 100m 的路程 （ 10）自己洗澡、穿衣 4在過去四個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？ 對(duì)每條問題請(qǐng)回答“是”或“不是” 是 不是 （ 1）減少了工作或活動(dòng)的時(shí)間 （ 2）本來想要做的事情只能完成一部分 （ 3）想要

3、干的工作和活動(dòng)的種類受到限制 （ 4）完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力） 5在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮） ，出現(xiàn)以下問題？ . 精品文檔 對(duì)每條問題請(qǐng)回答“是”或“不是” 是 不是 （ l）減少了工作或活動(dòng)的時(shí)間 （ 2）本來想要做的事情只能完成一部分 （ 3）干事情不如平時(shí)仔細(xì) 6在過去的四個(gè)星期里，你的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、居或集體的正常社會(huì)交往？ 請(qǐng)一個(gè)答案： 安全沒影響 有一點(diǎn)影響 中等影響 影響很大 影響非常大 7過去四個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？ 完全沒有疼痛 稍微有一點(diǎn)疼痛 有一點(diǎn)疼痛 中等疼痛 嚴(yán)

4、重疼痛 很嚴(yán)重疼痛 8.過去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響你的工作和家務(wù)事嗎？ 完全沒有影響 有一點(diǎn)影響 中等影響 影響很大 影響非常大 您的感覺 9以下這些問題有關(guān)過去一個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，你的情況是什么樣的？請(qǐng)圈出最接近您的情況的那個(gè)答案。 請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題后出一個(gè)答案 持續(xù)的時(shí)間 所有的 大部分 比較多 一部分 一小部 沒有這 時(shí)間 時(shí)間 時(shí)間 時(shí)間 分時(shí)間 種感覺 （ l）您覺得生活充實(shí) （ 2）您是一個(gè)敏感的人 （ 3）您情緒非常不好， 什么事都不能使您高興 （ 4）您心里很平靜 （ 5）您做事精力充沛 （ 6）你的情緒低落 （ 7）你覺得精疲力盡 （ 8）您是個(gè)

5、快樂的人 （ 9）您感覺厭煩 . 精品文檔 （ 10）不健康影響了您 的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪 友等） 總體健康情況 10請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？ 請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題后一個(gè)答案 絕對(duì) 大部分 不能 大部分 絕對(duì) 正確 正確 肯定 錯(cuò)誤 錯(cuò)誤 （ l）我好像比別人容易生病 （ 2）我跟周圍人一樣健康 （ 3）我認(rèn)為我的健康狀況在 變壞 （4）我的健康狀況非常好 如果您有注釋或評(píng)論，請(qǐng)寫在下面： 非常感謝您的合作！ 請(qǐng)按要求將這份表填好后交還給我們 評(píng)分原則： （ l）該量表為 MOS-SF36 生存質(zhì)量量表中文版。 （ 2）評(píng)分原則是分量表及各條目積分越高，則表示健康狀況越佳。 （

6、 3） SF36 量表包括 36 個(gè)條目，可歸納為 8 個(gè)分量表，詳見正文。 （ 4）評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化： 條目積分的正向化處理：有些條目的原始積分越高，反而健康狀況越差，需做正向化，如條目 1（SF1）：原始 積分 1 分表示總體健康狀況非常好， 5 分表示總體健康狀況非常差，則在評(píng)分時(shí)，轉(zhuǎn)化后原始積分應(yīng)為： 6轉(zhuǎn)化前 原始積分。 原始積分需轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分（百分制） ，轉(zhuǎn)化公式為： 標(biāo)準(zhǔn)積分 =（原始積分該條目最低分值） 100 （該條目最高分值該條目最低分值） 。 說 明SF-36 作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀 況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等 8

7、 個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì) 量。 1生理機(jī)能（ PF： Physical Functioning）：測(cè)量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動(dòng)。 條目： 3。 2生理職能（ RP： Role-Physical）：測(cè)量由于生理健康問題所造成的職能限制。條目：4 . 精品文檔 3軀體疼痛（ BP：Bodily Pain ）：測(cè)量疼痛程度以及疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響。條目： 7， 8 4一般健康狀況（ GH： General Health）：測(cè)量個(gè)體對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng) 價(jià)。條目： 1，10 5精力（ VT ：Vitality ）：測(cè)量個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度的主觀感受。條目： 9.1，9.5， 9.7， 9.9 6社會(huì)功能（ SF： Social Functioning）：測(cè)量生理和心理問題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量 所造成的影響，用于評(píng)價(jià)健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)的效應(yīng)。條目： 6， 9.10 7情感職能（ RE： Role-Emotional）：測(cè)量由于情感問題所造成的職能限制。條目： 5 8精神健康（ MH ：Mental Health）：測(cè)量四類精神健康項(xiàng)目，包