腹瀉病的診斷與治療

1、腹 瀉 病 diarrhea,目的 1 掌握本病的病因，與病理生理的關(guān)系 2 掌握本病的診斷與治療 3 掌握本病的鑒別診斷 4 了解本病的預(yù)防,一、總論,概念：是一組由多病原，多因素引起的 以大便次數(shù)增多和大便形狀改變 為特點(diǎn)的消化道綜合征。 臨床：腹瀉 嘔吐 脫水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,年齡：6個(gè)月2歲 1歲者約占50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初 細(xì)菌性夏季 非感染性腹瀉 各季節(jié),分類 病因 感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素,病程 急性： 2周 遷延性：2周至2個(gè)月 慢性： 2個(gè)月,病情 輕：大便次數(shù)、性狀改變 重：伴脫水 電解質(zhì)紊亂 全身中

2、毒癥狀,腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 腸功能紊亂 病原菌直接感染腸道 直腸局部激惹 大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào),二、易感因素 1 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全 水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差 嬰兒時(shí)期各系統(tǒng)發(fā)育不成熟 2 生長(zhǎng)發(fā)育較快,3 機(jī)體防御功能差 4 菌群失調(diào) 5 人工喂養(yǎng),三、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn) 1 病因 腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑 病毒：寒冷季節(jié) 80% 輪狀病毒(rotavirus) 星狀 杯狀（諾沃克） 腸道病毒：柯薩奇病毒 埃可病毒 腸道腺 冠狀病毒,細(xì)菌： 大腸桿菌 致病性:粘附腸粘膜上皮細(xì)胞 產(chǎn)毒性: 侵襲性: 出血性:粘附于結(jié)腸 毒素 粘附-集聚性：集聚粘附,空腸彎曲菌：侵

3、襲性 耶爾森菌：侵襲 腸毒素 其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、 克雷伯菌等,真菌：白色念珠菌。 原蟲(chóng)：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng),抗生素相關(guān)性腹瀉 抗生素降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平 腸道菌群失調(diào) 金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、白色念珠菌 繁殖 藥物難控制腸炎,非感染性因素 飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng) 過(guò)敏性 乳糖酶缺乏或活性降低 氣候因素： 冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 熱-消化液、胃酸分泌減少,2 發(fā)病機(jī)制 “滲透性”腹瀉：大量 不能吸收 滲透活性 “分泌性”腹瀉： 電解質(zhì)分泌過(guò)多 “滲出性”腹瀉：炎癥 液體 大量滲出 “腸道功能異常”性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能

4、異常,幾種常見(jiàn)病原發(fā)病機(jī)制,病毒性腸炎（輪狀）發(fā)病機(jī)理,侵襲性細(xì)菌侵襲腸粘膜炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性腸炎（滲出性）發(fā)病機(jī)制（志賀、沙門(mén)、大腸、空?qǐng)鰪澢?、耶爾森、金?非感染性（飲食不當(dāng)）引起腹瀉發(fā)生機(jī)理,3 臨床表現(xiàn) 輕型腹瀉：飲食因素 腸道外感染 消化道癥狀：大便次數(shù) 性質(zhì) 嘔吐少見(jiàn) 腹痛輕微 便檢有大量脂肪球,重型腹瀉：腸道內(nèi)感染 消化道癥狀：腹瀉重，有時(shí)有粘液血樣便， 嘔吐，腹痛和腹脹。 全身中毒癥狀：發(fā)熱，精神萎靡，煩躁不安, 意識(shí)朦朧，昏迷 明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),嬰

5、幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、 尿量,脫水,嘔吐、腹瀉、攝入量不足 體液總量尤其細(xì)胞外 液減少 脫水 按脫水程度分：輕 中 重 按脫水性質(zhì)分：低滲 等滲 高滲,脫水判定： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍

6、差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,根據(jù)脫水后滲透壓的不同：等滲性脫水：最常見(jiàn)特點(diǎn)： 水和Na等比例丟失 血Na 130150 mmol/L 循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化,滲透壓,概念：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無(wú)關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成,晶體滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡 膠體滲透壓維持血管

7、內(nèi)外水平衡,晶體物質(zhì)不能自由通過(guò)細(xì)胞膜，而可以自由通過(guò)有孔的毛細(xì)血管，因此，晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移；蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過(guò)毛細(xì)血管，決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡,低滲性脫水： 特點(diǎn)： 失Na失水，血Na 130 mmol/L 脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克,高滲性脫水：醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體 特點(diǎn)：失Na+150mmol/L 脫水征較輕,細(xì)胞外液量下降滲透壓升高 水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血

8、，腦血栓,代謝性酸中毒,吐瀉丟失堿性腸液 進(jìn)食少脂肪分解 酮體 血容量減少 組織缺氧無(wú)氧酵解 乳酸積 脫水腎血流量減少腎排酸能力下 降酸性代謝產(chǎn)物堆積,低鉀血癥,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.55.5 mmol/L 原因： 丟失 入量不足 腎臟缺鉀時(shí)仍排鉀,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀： 補(bǔ)液血液稀釋 酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi) 隨尿量增加鉀被排出體外 輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀： 脫水血液濃縮 酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外 尿少鉀排出相對(duì)少,低鉀血癥,低鉀：濃度 速度,神經(jīng)肌肉興奮性降低： 肌張力下降：骨骼、呼吸、平滑肌 心血管：心律紊亂 收縮力 心衰

9、心電圖呈T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波， Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降 腎臟：濃縮功能減低，尿量增多 氯的回吸收減少，低鉀、低氯堿中毒， 反常性酸性尿,低鈣和低鎂血癥,原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 多見(jiàn)活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,低鈣,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮 酸中毒時(shí)離子鈣增多,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥 多在補(bǔ)液后出現(xiàn) 若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂,輪狀病毒腸炎： 秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn) 6個(gè)月2歲 癥狀： 起病急 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn),幾種常見(jiàn)類

10、型腸炎的臨床特點(diǎn),大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量 白細(xì)胞 脫水：等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累 預(yù)后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原檢測(cè)：感染后13天大便排毒 6天,產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：夏季 癥狀：急 無(wú)明顯全身感染中毒癥狀 大便：水樣或蛋花樣，鏡檢無(wú)白細(xì)胞 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天,侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： 急性起病 腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血 鏡檢 白細(xì)胞 紅細(xì)胞 常伴腹痛和里急后重 中毒癥狀：高熱、意識(shí)改變，感染性休克 糞便培養(yǎng),鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎： 新生

11、兒和1歲嬰兒易感 新生兒多為敗血癥型，常暴發(fā)流行 深綠色粘液膿便 白色膠凍樣便,霉菌性腸炎：多為白色念珠菌 2歲以下 常并發(fā)其它感染，大量應(yīng)用廣譜抗生 素致腸道菌群失調(diào)時(shí) 病程遷延，常伴鵝口瘡 便泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣 細(xì)塊，鏡檢有真菌孢子和菌絲,臨床診斷： 根據(jù)病程 根據(jù)病情 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞：病毒不多 細(xì)菌升高 便常規(guī)、便培養(yǎng) 血?dú)?Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測(cè),四、診斷,五、鑒別診斷,生理性腹瀉： 6個(gè)月，虛胖，母乳 常伴有濕疹 除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限 添加輔食后，大便正常 乳糖不耐受的一種特殊類型 腸吸收功能障礙,細(xì)菌性痢疾：

12、 流行病學(xué)特點(diǎn) 便培養(yǎng)痢疾桿菌生長(zhǎng),壞死性腸炎： 中毒癥狀重 繁嘔吐 大便 黃稀 蛋花湯樣 暗紅 赤豆湯 腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁 增寬，腸壁積氣,六、治療,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)癥治療 預(yù)防并發(fā)癥,飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生 嘔吐重 4-6h 不禁水 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺 乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā) 酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用藥,抗生素治療： 病毒性腸炎不用 細(xì)菌性腸炎早用 微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 非感染性因素引起的腹瀉，用助消化性藥,黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用 止吐藥物：?jiǎn)岫＿?、西?/p>

13、必利 非感染性因素：助消化性藥 不用止瀉劑：如洛哌丁醇、鴉片叮等 補(bǔ)鋅,七、預(yù)防 合理喂養(yǎng) 生理性腹瀉 正確對(duì)待 衛(wèi)生 隔離 避免濫用抗生素 疫苗,液體療法 目的與要求： 掌握小兒液體平衡的特點(diǎn) 熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理 掌握小兒液體療法的計(jì)算原則 掌握嬰幼兒腹瀉的液體療法 熟悉液體療法常用溶液的組成及應(yīng)用方法,一、小兒液體平衡的特點(diǎn) 1. 體液總量與分布 年齡越小，體液總量相對(duì)越多，增加的主 要是 ,各年齡期體液的分布（占體重,年 齡 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 足月新生兒 35 38 5 78 1歲 40 25 5 70 214歲 40 20 5 65 成 人 40 45 10 15 5

14、 55 60,細(xì)胞外液,間質(zhì)液 血漿,2.體液的電解質(zhì)組成： 成人相似 細(xì)胞外液：Na+ K + Ca2+ Mg 2+ Cl- HCO3 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液：K + Ca2+ Mg 2+ Na+ 蛋白質(zhì) HCO3 HPO42- Cl,3. 水代謝特點(diǎn) 水的需要量大，交換率快，不顯性失水多。 腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟 體液調(diào) 節(jié)功能不成熟,二、小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理、臨床表現(xiàn) 1 代謝性酸中毒 發(fā)生原因 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多 靜脈輸入過(guò)多的不含HCO3- 的含鈉液,臨床特點(diǎn)： 輕度：呼吸稍快 重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， 呼氣

15、涼， 呼出氣有酮味 口唇櫻紅,治療 治療原發(fā)病 用碳酸氫鈉等堿性藥物 血?dú)夥治龅膒H值730時(shí)用 根據(jù)BE(堿剩余）的測(cè)定結(jié)果 需5% NaHCO3 ml 數(shù)(BE體重) / 2 碳酸氫鈉稀釋成14的溶液輸入 先給以計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量,2.低鉀血癥 小于3.5mmol /L 病因 攝入不足 丟失過(guò)多 其他途徑 鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常 臨床表現(xiàn),治療： 每天 3 mmol / kg 濃度 0.3 40mmol / L 速度至少 68 h以上 切忌靜脈推注 口服 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,三、各種常用溶液的組成及適應(yīng)癥 生理鹽水（0.9% NaCl）：等滲 復(fù)方氯化鈉溶液（林格液）：等張液 高滲氯化

16、鈉溶液： 常用3NaCl和10NaCl，糾正低鈉血 癥，10氯化鈉溶液用以配制各種混合液,堿性溶液： 碳酸氫鈉溶液： 糾酸，治療代酸首選 1.4溶液為等滲液，5為高滲液 乳酸鈉溶液： 1.87%為等滲液,混合液體張力 是指溶液中等滲電解質(zhì)體積占總?cè)芤后w積的比值。 分子：等滲電解質(zhì)體積（溶質(zhì)） 分母：總?cè)芤后w積（溶液,例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 電解質(zhì)溶液是4+2=6份，總?cè)芤菏?+3+2=9份， 張力 =6/9=2/3張 3：2：1液 3份5%GS 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 電解質(zhì)溶液是2+1=3份，總?cè)芤菏?+2+1=

17、6份， 張力 =3/6=1/2張,2：1液 2份5%GS 1份0.9%NaCl 電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=3份， 張力 =1/3張 2：1等張含鈉液 2份0.9%NaCl 1份 1.4%NaHCO3 不含糖，所以總?cè)芤壕褪请娊赓|(zhì)溶液=1張，所 以是等張,混合溶液,鹽0.9% NaCl 糖 堿1.4NaHCO3 張力 1：1液： 1 1 1/2 2：1液： 2 1 1 2：3：1液： 2 3 1 1/2 4：3：2液： 4 3 2 2/3 1：4液： 1 4 1/5,口服補(bǔ)液鹽（ORS液,成份: 氯化鈉 2.6g 枸櫞酸鈉 2.9g 氯化鉀 l.5g 葡萄糖 13.5g 加水至1000m

18、l配制而成(滲透圧 245mosm/L) 能口服且脫水不嚴(yán)重者,四、液體療法計(jì)算原則及腹瀉病的液體療法 1. 口服補(bǔ)液：預(yù)防 輕、中度脫水 輕度脫水：50-80ml/Kg/天 中度脫水：80-100ml/Kg/天 少量多次服用,2.靜脈補(bǔ)液：中 重度 吐瀉嚴(yán)重 定量、定性、定速 先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣、鎂,3.第一天補(bǔ)液： 總量：累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量 累積損失量 補(bǔ)液量： 輕度：50mlkg/天 中度：50100mlkg/天 重度：100120mlkg/天,累積損失量 補(bǔ)液成分： 等滲：1/2張 低滲：2/3張 高滲：13-1/5張 判斷困難，按等滲性脫水處理,累積損失量 補(bǔ)液速度： 812小時(shí)（8-10 mlkg/小時(shí)） 有周圍循環(huán)障礙： 等滲含鈉液快速擴(kuò)容 （2：1液或生理鹽水） 20ml/kg， 總量不超過(guò)300ml 時(shí)間3060分鐘,繼續(xù)損失量 吐瀉 1040mlkg/天