肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

1、第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查 肝臟攝取排泄檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第一部分 蛋白質(zhì)代謝檢查,血清蛋白 蛋白電泳 前白蛋白,蛋白質(zhì)代謝檢查,血清蛋白質(zhì)（serum proteins)檢測 總蛋白(total protein,TP) 白蛋白（albumin,ALB) 球蛋白（globumin) 白蛋白球蛋白（A/G,測定方法及參考范圍,臨床意義,總蛋白(total protein,TP） 高蛋白血癥（Hyperproteinemia） 蛋白合成增多 血液濃縮 肝硬化 慢性感染性疾

2、病,低蛋白血癥（Hypoproteinemia） 合成減少 營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏 慢性消耗性疾病 蛋白質(zhì)丟失 血液稀釋,白蛋白（albumin,ALB） 常見低白蛋白血癥 蛋白攝入不足 白蛋白合成減少 血液稀釋 蛋白質(zhì)丟失 消耗增多,白蛋白增高 血液濃縮 艾迪生病,注意事項(xiàng)及影響因素,常見因素： 1、 激烈運(yùn)動后數(shù)小時后，TP可高 12%； 2、臥位采血比直立位采血，TP約低 3 5 g/L 3、標(biāo)本溶血：1 g/L 血紅蛋白可引起TP增加3 % 4、乳糜標(biāo)本 5、靜脈采血時止血帶壓迫靜脈超過3 分鐘，TP可上升10 ,二、血清蛋白電泳,原理：PH 8.6，血清蛋白質(zhì)帶負(fù)電荷，在電場中從負(fù)極向正

3、極泳動。 醋酸纖維素薄膜、瓊脂糖凝膠電泳,電泳后進(jìn)行染色，從正極開始分為5條區(qū)帶： ALB 、1球蛋白、 2球蛋白、球蛋白、球蛋白 參考范圍： ALB ：0.62 0.71 1球蛋白: 0.03 0.04 2球蛋白:0.06 0.10 球蛋白: 0.07 0.11 球蛋白: 0.09 0.18,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,正常血清蛋白電泳圖,肝臟疾病,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,單克隆蛋白 免疫球蛋白合成紊亂,B細(xì)胞增殖. M蛋白出現(xiàn)時,正常免球通常降低,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,血清蛋白質(zhì)Serum protein

4、s,腎病綜合癥 特征：白蛋白和一些低分子蛋白降低，某些大分子蛋白增加,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,急性時相蛋白 急性感染 外傷 心肌梗塞 休克等,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,胃腸道丟失(Gastrointestinal Loss,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,急性燒傷損害 白蛋白降低最顯著 皮膚缺失 血清滲出,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,1抗胰蛋白酶缺乏,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,低球蛋白血癥,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,多克隆蛋白 三種主要免疫球蛋白 都不同程度增加,三、血清前白蛋白檢測,前白蛋白(prealbumin,

5、PAB) 由肝細(xì)胞合成，分子量比白蛋白小。 前白蛋白半衰期約12h，因此比ALB更能早期反映肝細(xì)胞損害，被認(rèn)為肝臟損害的早期靈敏指標(biāo),臨床意義,與肝臟功能有關(guān)的特殊蛋白測定,血清銅藍(lán)蛋白 由肝臟合成，是含銅的2-糖蛋白。 減低：肝豆?fàn)詈俗冃?、?yán)重肝病等 增高：各種炎癥等急性時相反應(yīng)和各種膽道阻塞性疾病,肝性腦病的生化指標(biāo),血氨(blood ammonia,NH3) 1、嚴(yán)重肝損害 、肝外門脈系統(tǒng)分流形成 、上消化道大出血 、尿毒癥 、高蛋白飲食,小結(jié),血清蛋白質(zhì)的檢測內(nèi)容：白蛋白、總蛋白、電泳分析、前白蛋白,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝纖維化相

6、關(guān)標(biāo)志物檢查 肝臟攝取排泄檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第二部分 膽紅素代謝檢查,一、膽紅素正常代謝,形成與運(yùn)輸 、膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)化和膽色素的腸肝循環(huán) 、黃疸,膽紅素代謝過程（復(fù)習(xí),二、Clinical clasification of jaundice黃疸類型,Hemolytic jaundice 溶血性黃疸 由于紅細(xì)胞的缺陷或單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對紅細(xì)胞破壞過多，造成未結(jié)合膽紅素增多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化與排泄能力，造成血液中未結(jié)合膽紅素明顯增高，結(jié)合膽紅素和尿膽原也較正常增多,Hepatic jaundice 肝細(xì)胞性黃疸 由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄

7、發(fā)生障礙，引起血中結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素和尿膽原均升高,Obstructive jaundice 梗阻性黃疸 是由于肝外性或肝內(nèi)性的原因造成膽汁排泄通道受阻，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血中結(jié)合膽紅素明顯升高,溶血性黃疸時膽紅素代謝,肝性黃疸時膽紅素代謝,梗阻性黃疸時膽紅素代謝,三、膽紅素代謝紊亂與黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查,一） 黃疸 34.2mol/L 17. 1 mol/L 34.2 mol/L：隱性黃疸 （二）參考范圍：總: 3.417.1 mol/L 結(jié)合: 06.8 mol/L 未結(jié)合:1.710.2 mol/L,三）臨床意義,1 判斷有無黃疸、黃疸程度 STB： 17.1 34.2 mo

8、l/L 隱性黃疸 34.2 171 mol/L 輕度黃疸 171 342 mol/L 中度黃疸 342 mol/L 重度黃疸 2 推斷黃疸病因 STB： 342 mol/L 完全梗阻性黃疸,3 根據(jù)結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素增高情況，根據(jù)CB/TB 比值，協(xié)助鑒別黃疸類型 UCB增高明顯， CB/TB 0.5 提示梗阻性黃疸 二者均增高，0.2 CB/TB 0.5 提示肝細(xì)胞性黃疸 根據(jù)TB、CB、UCB升高程度判斷黃疸類型 TB 伴 UCB 提示溶血性黃疸 TB 伴 CB 提示梗阻性黃疸 三者都 提示肝細(xì)胞性黃疸,尿膽紅素檢查,原理： UCB不能自由透過各種生物膜，故不能從腎小球?yàn)V過，因此尿中

9、不會出現(xiàn)；CB為水溶性，可透過腎小球基底膜，在尿中出現(xiàn)。 參考值：陰性 臨床意義：尿中膽紅素（+） 提示血中CB ，見于： 膽汁排泄受阻 肝細(xì)胞損害 黃疸鑒別診斷：肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸 尿膽紅素（+） 溶血性黃疸 尿膽紅素（,尿中尿膽原檢查,原理：膽紅素的腸肝循環(huán)中，僅有極少量的尿膽原進(jìn)入體循環(huán)，從腎臟排出 參考值：（）或（ ） 臨床意義： 尿中尿膽原升高 尿膽原下降或缺如,膽紅素檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查 肝臟攝取排泄檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第三部分 血清總膽汁酸(total bil

10、e acid)檢測,生成和分泌膽汁是肝臟的主要功能之一 膽汁酸的腸肝循環(huán)腸道對脂質(zhì)消化的需要 膽汁酸測定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并反映膽道排泄功能,參考范圍： 0 10 mol/L 臨床意義： 肝細(xì)胞損傷： 膽道梗阻： 側(cè)支循環(huán)的形成（門脈分流） 進(jìn)食后血清TBA可一過性升高,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝臟攝取排泄檢查 肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第八部分臨床肝臟酶學(xué)指標(biāo),血清酶變化的病理機(jī)制,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 谷氨酸脫氫酶 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 堿性磷酸酶 膽堿酯酶 巖藻糖苷酶 單胺氧化酶

11、MAO,一）ALT、AST,ALT：alanine aminotransferase 大量存在于肝臟組織中，其次為腎、心、骨胳肌等。 僅存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi) AST：aspartate aminotransferase 主要分布于心肌，其次為肝、骨胳肌等 肝中約70%AST存在于肝細(xì)胞線粒體中，30%存在于細(xì)胞質(zhì)中,參考范圍： ALT： 40 U/L （37） AST： 40 U/L （37） 臨床意義： 1.ALT是反映肝損傷的一個很靈敏的指標(biāo)。 各種急性肝損傷，ALT、AST均顯著升高，可達(dá)參考上限的20倍以上，ALTAST。 “膽酶分離”現(xiàn)象,2. 慢性肝炎、肝硬化等轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，AST

12、ALT。 3.AST主要存在于心肌， AMI發(fā)病68 小時，開始升高； 4860小時，達(dá)高峰，可達(dá)上限410倍； 45 天，恢復(fù)正常。 ASTALT,二)谷氨酸脫氫酶GLDH(glutamine dehydrogenase,線粒體酶，以肝臟含量最高。 主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體中 提示肝小葉中心區(qū)的壞死,臨床意義,1. 肝細(xì)胞壞死 2.慢性肝炎、肝硬化 3.急性肝炎 4. 其它,五）膽堿酯酶ChE(cholinesterase,分為兩類： 乙酰膽堿酯酶（AchE）：分布于RBC和腦灰質(zhì)中 丁酰膽堿酯酶（SchE）：分布于肝、腦白質(zhì)和血清中 有機(jī)磷對它們有強(qiáng)烈的抑制作用，臨床上用于肝臟損

13、傷和有機(jī)磷中毒診斷,臨床意義,降低： （1）有機(jī)磷中毒的診斷和監(jiān)測指標(biāo) （2）肝實(shí)質(zhì)損害：肝實(shí)質(zhì)性損傷時，ChE合成減低，肝功能不全時，ChE明顯減低,有機(jī)磷中毒病例,三）堿性磷酸酶ALP(alkaline phosphatase,ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、胎盤中。 血清中ALP主要來源于肝臟與骨骼。 參考范圍： 成人： 40 110 U/L 兒童： 250 U/L,臨床意義： 健康人群的血清中測得的總ALP幾乎全部來自肝臟和骨胳系統(tǒng)。 生理性升高： 妊娠期間，從妊娠第四個月開始； 發(fā)育中的兒童； 餐后的O、B型個體,病理性升高： 1 膽道疾病，ALP明顯升高,且與膽紅素升高平行；

14、 2 黃疸的鑒別診斷,3 骨胳疾?。篈LP升高。 代謝性或內(nèi)分泌性疾病,四）-谷氨?；D(zhuǎn)移酶GT（ -glutamyltransferase, GT或GGT,GGT是肝臟和膽管中一種特異性酶， 血清 GT主要來自肝膽系統(tǒng),臨床意義： 1 膽道阻塞性疾?。?2急、慢性病毒性肝炎、肝硬化， GT中度升高； 3胰腺癌、胰腺炎癥時亦可有輕度升高 4 腎臟 GT含量豐富，但腎臟疾病時血清 GT升高不明顯 GT作為酒精中毒的一個指標(biāo),七）單胺氧化酶,是肝纖維化的診斷參考指標(biāo)，能反映纖維化的生化過程,六）-L-巖藻糖苷酶測定AFU（fucosidase,為溶酶體酸性水解酶，存在人體組織細(xì)胞溶酶體中，血清和尿

15、液中含有一定量。 臨床意義： 主要用于肝細(xì)胞癌與其它肝占位性病變的鑒別診斷 肝癌時，AFU顯著增高，其它占位性病變時AFU增高陽性率遠(yuǎn)低于肝癌,急性肝炎病例,Liver function tests report,肝臟疾病的生化指標(biāo)的選擇與應(yīng)用（小結(jié),常用指標(biāo) 血清蛋白質(zhì) 酶學(xué)：轉(zhuǎn)氨酶、和、 膽紅素 總膽汁酸,常見組合： 轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）反映肝細(xì)胞損傷情況； 白蛋白或，代表肝臟合成功能； GGT、ALP，判斷腫瘤有無、膽道暢通情況； 膽紅素，代表肝臟排泄功能,健康體格檢查：ALT，SPE，蛋白定量 肝?。篈LT、AST、ALP、GGT、SPE、A/G 黃疸鑒別：TB、CB、尿中尿膽原與

16、膽紅素、ALP、GGT 原發(fā)性肝癌：一般肝功能外，加查AFP、ALP、GGT 療效、病情判斷：針對相應(yīng)疾病的項(xiàng)目，觀察指標(biāo)變化,胰、膽疾病的酶測定,一）淀粉酶 淀粉酶（amylase ,AMY）為水解酶， AMS分子量較小，半壽期很短，約2h。所以病變時血清AMS增高持續(xù)時間很短,AMY同工酶,胰型淀粉酶（P-AMY） 唾液型淀粉酶（S-AMY,AMY臨床意義,1、 急性胰腺炎 2、 AMS同工酶增高 1）P-AMY增高 2）S-AMY增高,病例分析,二）、脂肪酶,脂肪酶（lipase ,LPS）為水解酶，能水解長鏈脂肪酸甘油三酯。人體脂肪酶主要來源于胰腺,臨床意義,1、急性胰腺炎 LPS與A

17、MY同時測定可使靈敏度達(dá)95%。 2、非胰腺炎的急腹癥 2、乙醇性胰腺炎、胰腺癌、總膽管結(jié)石、總膽管癌、膽管炎,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查 肝臟攝取排泄檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第五部分肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查,酶學(xué)指標(biāo) 單胺氧化酶 脯氨酰羥化酶,其它指標(biāo) 血清型前膠原末端肽 型膠原 層粘連蛋白 透明質(zhì)酸 纖維結(jié)合蛋白,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 肝臟酶學(xué)指標(biāo) 肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查 肝臟攝取排泄檢查 肝癌的生化指標(biāo) 肝性腦病生化指標(biāo),第四部分 試驗(yàn),靛氰綠(Indocyalnine green)滯留率試驗(yàn) 反映肝臟的攝取排泄功能 方法： 過敏試驗(yàn) 一側(cè)靜脈注射 每隔分鐘從對側(cè)靜脈采血次，共次 805nm比色，計(jì)算滯留率 參考范圍,臨床意義,肝功能損害 、膽道阻塞,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢