高血壓病中醫(yī)藥大學(xué)

1、1,高血壓病,hypertension,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第六章,學(xué)時數(shù)：2學(xué)時,2,講授目的和要求,1. 掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則 2. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療,3,主要內(nèi)容,一、概述 二、病因及機(jī)制 三、病理 四、分類 五、臨床表現(xiàn) 六、診斷、鑒別診斷 七、治療,4,前言-專家的話,防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵 摘自中國高血壓防治指南,5,一、概 述,定義： 以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，簡稱

2、為高血壓,6,高血壓流行病學(xué)特點(diǎn) “三高” “三低” 患病率高 知曉率低 病死率高 治療率低 致殘率高 控制率低,7,流行病學(xué)分布特點(diǎn)（患病率,北方南方 華北、東北高發(fā) 沿海內(nèi)地 城市農(nóng)村 高原少數(shù)民族患病較高 更年期前女男，更年期后女男,8,高血壓目前的知曉率 、治療率、控制率（2002,患病率: 18.8（18歲及以上）; 患病人數(shù)：1.6億; 知曉率: 30.2%； 治療率：24.7； 控制率：6.1,9,危害性,2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計： 每15秒一人死于心腦血管病 心腦血管病是中國人首位死因 高血壓是第一危險因素,10,二、病因和機(jī)制,不 清 楚,11,高血壓發(fā)生的相關(guān)危險因素,遺傳因素

3、： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食:攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群； 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入 精神應(yīng)激: 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲 其他因素：體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,12,發(fā)病機(jī)制,平均動脈壓（MBP）=心排血量（CO）總外周血管阻力（PR） 高血壓血流動力學(xué)特征： PR 機(jī)制：SNS 、RAAS 、IR、腎性水鈉潴留、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 另外：鈉、神經(jīng)精神學(xué)說、大動脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常,13,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,

4、血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,血管緊張素受體（ AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),14,三、病 理,心臟：左心室肥厚擴(kuò)大、心衰、動脈粥樣硬化 腦：腦AS、血栓形成、微動脈瘤、出血 腎：腎小球纖維化、萎縮、動脈硬化、腎實(shí) 質(zhì)缺血、腎衰 視網(wǎng)膜：小動脈痙攣硬化、出血滲出 外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層,15,高血壓病引起動脈粥樣硬化,由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動脈壁上，造成動脈粥樣硬化 同時由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄,16,高血壓病可以引起心肌肥厚,人體長期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚 心

5、肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常 由于長期過高負(fù)荷，心臟失代償；或者長期缺血缺氧，久而久之就會發(fā)生心力衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡 高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險因素之一,17,高血壓病危害腦,微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,18,高血壓病危害腎,腎小球纖維化、萎縮； 腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰,19,高血壓病危害眼睛,視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫,20,四、分 類,發(fā)病原因： 原發(fā)性（95） 繼發(fā)性（5）：主要為腎性及 內(nèi)分泌性 病程緩急： 緩進(jìn)型（良性） 急進(jìn)型（惡性,21,

6、收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血壓 1級(輕度) 140-159 或 90-99 2級(中度) 160-179 或 100-109 3級(重度) 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90,血壓的定義和分類,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn) 以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人,22,五、臨床表現(xiàn),癥狀 體征 特殊類型 并發(fā)癥,23,高血壓的臨床表現(xiàn),癥狀: 大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān) 可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀

7、 約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn) 體征： 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,24,惡性或急進(jìn)型高血壓,較少見，1-4，但病情兇險，需及時有效降壓，否則預(yù)后惡劣 一般發(fā)生在中、重度高血壓 血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫 腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿 常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥 病理：腎小動脈纖維樣壞死,25,并發(fā)癥,高血壓危象 高血壓腦病 心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭 腦: 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成 腎: 腎血管病，

8、腎小動脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓） 動脈: 動脈阻塞性病變，主動脈夾層 （相應(yīng)靶器官損害的表現(xiàn),26,27,并發(fā)癥 - 高血壓危象,誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤） 小動脈痙攣，血壓急劇上升 臟器血供下降 頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急,28,并發(fā)癥 - 高血壓腦病,血壓過高 突破腦血流調(diào)節(jié)范圍 腦組織過度灌注、腦水腫 頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯亂、昏迷,29,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動圖 特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血

9、壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等 （發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素、評估靶器官損害程度,30,六、診斷、鑒別診斷,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù) 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 高血壓分級 高血壓危險分層,31,診斷： 診所測量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘 取坐位，測右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,32,測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒） 收縮壓讀數(shù)取柯式音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相（消失音） 血壓單位用毫米汞柱（mmHg

10、） 一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,診斷： 診所測量規(guī)范,33,診斷： 注意點(diǎn),收縮壓與舒張壓水平屬不同級別時，根據(jù)高級別來診斷 用藥后血壓達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)診斷為高血壓病 高血壓的診斷需二次以上的測量 應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢查，評估靶器官損害和相關(guān)危險因素，以進(jìn)行高血壓分級和危險分層,34,評價-危險分層,監(jiān)測血壓水平 評價各種危險因素、靶器官損害和并發(fā)癥 將患者分入低、中、高或極高危組,35,用于危險分層的危險因素,糖尿病 男性55歲 女性65歲 總膽固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L

11、(130mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女65歲） 吸煙 肥胖 缺乏體力活動 CRP 10mg/L 或 hs-CRP 3mg/L,36,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線） 視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄 超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) （頸、髂、股或主動脈） 蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177umol/L （1.2-2.0mg/dl,37,并存的臨床情況（并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心絞痛 心肌梗死 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL）

12、 血管疾病 主動脈夾層 有癥狀的動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,38,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血壓 1級(輕度) 140-159 或 90-99 2級(中度) 160-179 或 100-109 3級(重度) 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90,血壓的分級,39,高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP11

13、0 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,40,病例,患者，男性， 52歲血壓：145/90mmHg糖尿病,原發(fā)性高血壓1級（高危,41,病例,患者，女性， 58歲，血壓：170/90mmHg,原發(fā)性高血壓2級（中危,42,病例,患者，女性， 58歲血壓：180/90mmHg 總膽固醇 6.28mmol/L,原發(fā)性高血壓3級（極高危,43,鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓鑒別,腎性高血壓 ：腎實(shí)質(zhì)性，腎血管性 內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、

14、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體性 心血管病：主動脈縮窄 顱腦病變 妊娠高血壓,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高,44,常見繼發(fā)性高血壓特點(diǎn),腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變 腎動脈狹窄：血管雜音 嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等 原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀 庫欣綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖 主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音,45,七、治 療,46,治 療,治療目的： 1.降低血壓在正常范圍； 2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量； 3.防止靶器官損害，減少

15、和防止并發(fā)癥； 4.減少腦血管意外及心肌梗死； 5.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率,47,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者：1g/d）:125/75mmHg,48,治療策略,對高血壓患者臨床評價后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 改善生活行為適用于所有患者 降壓藥治療對象 高血壓2級及以上； 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥； 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制； 高危和極高?；颊?； 治療隨訪，調(diào)整治療方案,49,治療方法,1.非藥物治療即改善生活方式 2.藥物治療,50,非藥物治療,減輕體重，BMI25 戒煙 采用合理膳食 限制

16、鈉鹽，每人每日6克 減少脂肪，占總熱量的25%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒，每日酒精量25克 增加體力活動和運(yùn)動 保持心理平衡,51,高血壓藥物治療,五大類藥物一線降壓藥物： 1.利尿劑(diuretics)； 2.受體阻滯劑(eta blockers)； 3.鈣離子拮抗劑(Calcium channel blocker)； 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）； 5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB,52,高血壓藥物選擇原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量 最好使用長效降壓藥，每日給藥一次 采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,53,利尿劑,機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻

17、力 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血壓等。袢利尿劑主要用于腎功不全時 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用,54,受體阻滯劑,機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，運(yùn)動所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失?；蛐牧λソ叩母哐獕?。 禁忌證：急性心力衰竭、

18、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用,55,鈣離子拮抗劑,機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯,56,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI,機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，

19、使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用,57,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB,機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,58,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+-阻滯劑 利尿劑+ACE抑制劑（

20、或ARB） 二氫吡啶類鈣拮抗劑+-阻滯劑 鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB） -阻滯劑+-阻滯劑,59,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓 鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平） 利尿劑 ACEI -阻滯劑,60,二、妊娠高血壓 不宜使用的藥物 可使用的降壓藥： ACEI，ARB 拉貝洛爾 利尿劑 -阻滯劑 -1受體阻滯劑 直接血管擴(kuò)張劑 鈣拮抗劑,61,三、高血壓合并腦血管?。裕?鈣拮抗劑：（長效二氫吡啶等） 利尿劑 ACEI(ARB,62,四、冠心?。?高血壓合并心絞痛 阻滯劑 鈣拮抗劑(長效) 心肌梗死后 ACEI 阻滯劑,63,五、高血壓合并心力衰竭治療 ACEI，ARB 利尿劑 必要時可加-阻滯劑 如上述藥物無效，長效鈣拮抗劑，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,64,六、高血壓合并糖尿病 血壓應(yīng)控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 鈣拮抗劑（長效） 小劑量利尿劑 -受體阻滯劑（二線,65,七、高血壓腎臟損害 高血壓控制在130/80mmHg ACEI，ARB ACEI+鈣拮抗劑,66,難治性高血壓,定義：使