胰腺炎的內科治療和護理課件

1、急性胰腺炎的內科治療和護理,胰腺炎,胰腺的解剖,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導管細胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 內分泌功能 胰島A細胞-胰高血糖素 胰島B細胞-胰島素 胰島D細胞-生長激素 胰島D1細胞-胰血管活性腸肽 胰島G細胞-胃泌素 全胰切除的影響 消化吸收不良-脂肪瀉、納差、消瘦 糖代謝紊亂-糖尿病,胰腺炎,概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應，可伴有其他器官功能改變。 臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）較多見、自限、預后良好。 重癥急性胰腺炎（SAP）少數(shù)、常繼發(fā)感染、腹膜炎等并發(fā)癥，病死率高,胰腺炎的病因及發(fā)病機

2、制,國內以膽道疾病常見，國外以大量飲酒為主 1.膽道疾病：膽石癥多見 2.胰管梗阻 3.大量飲酒和暴飲暴食 4.十二指腸乳頭臨近部位病變 5.手術和外傷：膽總管探查、括約肌成形術、 ERCP后,常見病因,胰腺炎的病因及發(fā)病機制,胰管結石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等 胰管阻塞，胰管內壓過高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質 急性胰腺炎,胰管阻塞,大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙,酗酒和暴飲暴食,胰腺炎的病因及發(fā)病機制,酒精性胰腺炎

3、發(fā)病機理,臨床表現(xiàn)及檢查,一)癥狀 1腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 1）誘因：在飽餐或飲酒后，進食后可加劇 2）性質：突然，持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛 或絞痛，一般胃腸解痙藥無效。 3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰 背部呈帶狀放射，抱膝位減輕疼痛 4）時間：輕者3日5日可緩解,臨床表現(xiàn)及檢查,2.惡心嘔吐、腹脹：發(fā)作頻繁，吐后疼痛不緩解 3.發(fā)熱：多中等發(fā)熱，持續(xù)35日。 4.低血壓或休克：常見于重癥急性胰腺炎。突然煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷，脈搏快細，血壓下降 壞死物激活血管活性物質血管擴張 5.水電解質及酸堿平衡失調：血鉀、血鎂、血鈣的降低,臨床表現(xiàn)及檢查,壓痛和反跳痛：出現(xiàn)急性腹

4、膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛、反跳痛。 腸鳴音減弱或消失：可出現(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。 皮膚瘀斑、黃疸：少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸,二)體征重癥急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)及檢查,三)并發(fā)癥： 局部：胰腺膿腫、假性囊腫； 全身：心力衰竭與心律失常、急性腎衰竭、DIC、胰性腦部、消化道出血、休克、 敗血癥等,臨床表現(xiàn)及檢查,1、白細胞計數(shù)： 2、淀粉酶測定： 1）血淀粉酶6-12h開始升高，持續(xù)3-5天；超出正常3-5倍可診斷（膽石癥、腸梗阻

5、等急腹癥可升高不超過2倍） 2）尿淀粉酶12-14h開始升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響； 淀粉酶的高低與病情不成正比,四）實驗室及其他檢查,3、血清脂肪酶：2472h升高，持續(xù)710天，對就診晚的有診斷意義。 4、生化檢查： 血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L 反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預后不良。 5.影像學檢查：X線腹部平片、腹部增強檢查、腹部B超、MRI膽胰管造影（MRCP,四）實驗室及其他檢查,臨床表現(xiàn)及檢查,內科治療要點,一）、一般治療：嚴格禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、維持水、電解質、酸堿平衡,內科治療要點,二）、藥物治療： 解痙止痛：654-2

6、 /阿托品/ 杜冷丁 減少胰腺分泌：制酸劑、生長抑素（施他寧、善寧、奧曲肽、麗枝雪、益維寧等） 抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等 抗菌治療,內科治療要點,三）、內鏡介入治療： 內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 內鏡下Oddis括約肌切開術（EST） 適應癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎，適于老年人不宜手術者。解除“共同通道”阻塞，迅速減低胰管內壓。 胰管括約肌切開（EPS) 胰管支架植入術 胰管乳頭切開取石 胰管下氣囊擴張術,護理措施,一般護理 病情觀察 用藥護理 維持有效的血容量 內鏡介入治療的護理 健康指導,一般護理,1.休息與體位:絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側臥位。保證休息可以減輕胰腺

7、的負擔、促進組織的修復。 2.飲食： （1）禁食、禁飲、胃腸減壓：最基本治療。:禁食13日。 （2）恢復進食：腹痛和嘔吐消失后可恢復飲食，從少量流質到半流質，逐漸過渡到普通飲食。 （3)避免暴飲暴食，戒除煙酒,胃腸減壓的護理,保持胃管通暢。胃腸減壓器的放置應低于胃，這樣才有助于液體引流。觀察引流液超過負壓吸引器體積的2/3時應及時傾倒，每天更換負壓球，以免影響引流效果。傾倒或更換負壓球時應注意閉合胃管接口端，以免空氣進入胃內導致腹脹。要隨時注意觀察引流液色、量的變化，做好記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。 妥善固定。當病人活動或出汗引起膠布固定不牢時應及時觀察胃管是否向外滑出或自行脫出，并更換膠布。

8、做好導管標識，每班觀察胃管留置深度。 做好基礎護理。口腔護理，肺部叩打 等,病情觀察,嚴密監(jiān)測生命體征、注意有減少無脈搏細速、呼吸急促、尿量等低血容量的表現(xiàn)。 注意觀察嘔吐物的量及性質；有胃腸減壓的記錄引流量及性質。 記錄24小時出入量、觀察病人皮膚黏膜的色澤和彈性，判斷失水程度。 腹部體征（腹痛程度及范圍、腹肌緊張、腹水）。 遵醫(yī)囑及時留取標本，監(jiān)測白細胞、血和尿淀粉酶、電解質、血糖、血氣、胸腹部X線、CT或超聲等檢查結果,輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點,藥物護理,1）減少胰腺酶的分泌： 禁食及胃腸減壓： 直接減少胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑 間接減少胃酸分泌：抗膽堿藥：阿托品 抑

9、制胰液和胰酶分泌：生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率,藥物護理,2)解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷??；診斷不明者禁用；禁用嗎啡；監(jiān)測用藥前后疼痛的部位、性質、特點的變化。 （3）抗生素：疑有感染、出血壞死型；慶大霉素、氨芐青霉素或先鋒霉素等。 （4）補充血容量、抗休克：禁食者每日補液3000ml以上。 （5）糾正酸堿平衡 （6）減低胰酶活性:適應于急性胰腺炎早期。抑肽酶、加貝酯（FOY） （7）營養(yǎng)支持：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng),特殊藥物的護理(生長抑素,藥理作用 （1）可以抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分

10、泌。 （2）可以抑制由試驗餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。 （3）可以顯著減少內臟血流，降低門靜脈壓力，降低側枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。 （4）減少胰腺的內外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對胰腺細胞有保護作用。 （5）可影響胃腸道吸收和營養(yǎng)功能,特殊藥物的護理(生長抑素,不良反應 （1）少數(shù)患者產(chǎn)生眩暈、耳鳴、臉紅。 （2）注射本品的速度超過50g/分時，則會產(chǎn)生惡心、嘔吐。 注意事項 （1）禁用于對本品過敏者，以及妊娠和哺乳期婦女。 （2）給藥開始時可引起暫時性血糖下降，對于胰島素依賴性糖尿病患者應每34小時查血糖一次。 （3）本品可以延長環(huán)己

11、巴比妥的催眠作用時間，加劇戊烯四唑的作用，不宜同時使用。 （4）應單獨給藥，本品不宜與其他藥物配伍給藥。 （5）動脈性出血不屬生長抑素的適應證。 （6）急性胰腺炎應盡早使用，連續(xù)72120小時；預防胰腺手術并發(fā)癥連續(xù)用5天；對行ERCP檢查者應于術前23小時就開始使用本品,特殊藥物的護理（加貝酯,藥理作用： 非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情況 不良反應： 1、局部血管疼痛，淺靜脈炎 2、皮疹、面色潮紅 3、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降,維持有效的血容量,維持有效血容量 迅速建立有效靜脈通路輸入液體及

12、及電解質，禁食病人每天的液體入量常需在3000ml以上，以維持有效循環(huán)血容量。維持水、電解質平衡。如出現(xiàn)神志改變。脈搏細速、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應立即配合醫(yī)生搶救：病人取平臥位，注意保暖，給于氧氣吸入；按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。必要時測定中心靜脈壓；必要時給予升壓藥。注意病人血壓、神志及尿量的變化,內鏡介入治療的護理,ERCP)經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。 （EST/EPT）內鏡下Oddis括約肌切開術/內鏡下乳

13、頭切開術,內鏡介入治療的護理,術后護理 1 、心理護理：醫(yī)護人員及家屬更要熱情細心體貼關懷患者，轉移患者注意力，降低患者緊張度。 2、 飲食護理：手術后常規(guī)禁食禁飲。術后兩小時和次日復查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基礎疾病的患者應查血糖。如病人無特殊不適主訴，檢查未見異常，可試進開水、米湯，如無腹痛、腹脹、嘔吐岀現(xiàn)，可用半流質、軟食過渡到正常飲食。注意給低脂、低膽固醇、少渣低糖、高維生素。少量多餐,內鏡介入治療的護理,術后護理 3、 觀察病情變化密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體征，密切觀察大便顏色、量、性狀以及可能會

14、排出的結石；及時檢查血尿淀粉酶對患者的病情密切觀察并及時記錄、匯報。4、 用藥指導術后應常規(guī)用抗生素3天，注意觀察有無體溫上升，須注意化膿性膽管炎的發(fā)生，若有異常，及時報告醫(yī)生處理,內鏡介入治療的護理,術后護理 5、 鼻膽引流管護理向患者及家屬解釋引流的重要性和必要性。妥善固定引流管，避免折曲，保持通暢，引流管在體外得到雙固體，即固定在鼻翼側、頰部和床旁，并連接負壓球，連接處避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，做好床旁交接班，加強巡視，準確記錄引流液的顏色、性狀、量以助于判斷病情,內鏡介入治療的護理,6、并發(fā)癥的觀察及護理：急性胰腺炎、出血、穿孔。 6.1 急性胰腺炎的觀察及護理 術后3h

15、及術后24h查淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛，半有惡心嘔吐，應立報告醫(yī)生。若診為急性胰腺炎應嚴格控制禁食并遵醫(yī)囑補充能量，維持水電解質平衡，重癥給予吸氧、靜脈高營養(yǎng)治療、用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定期復查血尿淀粉酶，對膽汁引流不暢可在行十二指腸鏡鼻膽管引流術。 6.2 出血的觀察及護理 術前對慢性肝病有凝血缺陷的患者須糾正后再行手術。術后嚴密觀察患者有無嘔血、黑便，有無出冷汗、脈搏及血壓下降等出血征象。如有出血及時報告醫(yī)生，配合處理。 6.3 穿孔的觀察及護理 穿孔在臨床表現(xiàn)早期可出現(xiàn)上腹痛；持續(xù)性加重，可向背部放射，X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可先選擇保守治療，禁食、持

16、續(xù)胃腸減壓，應用抗生素，同時鼻膽管引流，防止膽汁流入腹腔加重腹膜炎，密切觀察病情變化，若癥狀加重立即外科手術治療,健康教育,1. 飲食指導 發(fā)病時患者應禁食，待腹痛基本消失，腸鳴音恢復后，再進少量的流質飲食，從低脂、低糖、低蛋白流質開始，以后逐步增加飲食，但應禁忌高脂肪食物，食物以少量多餐為主。 2. 活動與休息 病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛,健康教育,3. 用藥指導 胰腺炎病人主要應積極治療膽囊炎、膽石癥及膽道蛔蟲等慢性膽道疾病。少用或不用引起急性胰腺炎的藥物，如消炎痛、腎上腺皮質激素、降糖靈等。應用利膽片時，應飯后半小時服用。 4. 日常生活指導 （1）避免暴飲暴食，選擇易消化、低脂、無刺激性食物，如有類似病史，尤為注意。 （2）避免喝酒，因