老年人生活滿意度調(diào)查問卷最新版

1、老年人生活滿意度調(diào)查問卷第一部分：您的基本信息1.您的性別單選題必答題2您的年齡單選題必答題C54歲及以下 C55 59歲C6o 64歲 Q55歲及以上 3您的婚姻狀況單選題必答題C已婚C單身C離異C喪偶4.您的個人月收入單選題必答題C999元及以下C10001999 元C20002999 元C30003999 元C4000元及以上5您的主要收入來源單選題必答題C子女資助C租房收入C殳票投資C創(chuàng)業(yè)收入C國家補(bǔ)貼C零工工資6您現(xiàn)在的月收入是否可以負(fù)擔(dān)您的月開銷金額 單選題必答題 c完全可以，留有富余O剛好可以，沒有困難Q有時可以，有時不可以，略有困難O入不敷出，生活拮據(jù)7您的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)者單選題

2、必答題c社區(qū)o子女o自己c新農(nóng)合8您覺得對政府對自己的住房補(bǔ)助怎么評價 單選題必答題第二部分：您的生活狀況及滿意度1您認(rèn)為自己的老年生活過的如何單選題必答題 o艮幸福o幸福o不幸福o很不幸福2您對目前的生活狀況滿意嗎單選題必答題 o很滿意o滿意o不滿意o很不滿意3您的身體狀況如何單選題必答題 o非常好o還可以o不好o非常不好3. 您主要的生活困境是什么單選題必答題 o生活空虛 o身體不佳 o經(jīng)濟(jì)不足 o夫妻不和4. 您對自己目前的居住環(huán)境感覺怎么樣單選題必答題 O艮滿意C滿意O不滿意 O很不滿意5. 您對社區(qū)的環(huán)境滿意嗎？單選題必答題O非常滿意 O比較滿意 O不大滿意 O很不滿意 O不關(guān)心6如

3、果您生病了怎么辦單選題必答題C只要有病就去醫(yī)院o大病去醫(yī)院就醫(yī)，小病去小診所O只是在家吃點(diǎn)藥o聽之任之7您生病時一般誰陪您去看?。ǘ噙x題）多選題必答題老伴子女鄰居或朋友親戚社區(qū)干部自己去8您們家庭成員之間的感情如何單選題必答題o非常和睦，其樂融融o比較和睦o不太好o很不好9您目前參加的文化娛樂活動方式是（多選題）多選題必答題 電腦上網(wǎng)看電視聽廣播社區(qū)服務(wù)看書看報下棋打牌文藝活動書法、繪畫、攝影栽花種草逛商店外出旅游其他10您同意社區(qū)應(yīng)該多舉辦關(guān)于老年人的活動單選題必答題O非常同意 o比較同意 o不同意 o不關(guān)心11. 如果您有心事會向誰訴說（多選題）多選題必答題 老伴子女鄰居親戚社區(qū)工作者沒有

4、可以訴說的人12. 您希望的養(yǎng)老方式是單選題必答題6己或夫妻倆自己料理 o與子女同住 o主養(yǎng)老院 o請家政保姆照料13如果您想入住養(yǎng)老院，您能承受的費(fèi)用水平是每人每月為單選題必答題C2000元左右O1500元左右O1000元左右Q500元左右14.如果您想入住養(yǎng)老院而經(jīng)濟(jì)上有困難，子女能對您提供幫助嗎單選題必答題Q能Q有心愿但子女經(jīng)濟(jì)條件不夠Q子女有經(jīng)濟(jì)條件但不愿意15.今年街道社區(qū)派人來探望過您嗎單選題必答題16您愿意和子女住在一起嗎單選題必答題 Q愿意Q不愿意 O主房小，分不開 Q無所謂17.您是否覺得自己所做的事多半是單調(diào)乏味的單選題必答題18.您覺得生活中經(jīng)常會遇到令自己開心的事嗎單選題必答題19.您是否覺得自己在家的權(quán)威不如年輕時重要單選題必答題20.您是否為自己年老而煩惱單選題必答題21.你是否認(rèn)為自己因年老會受到