胸壁腫瘤教(學(xué))案

1、胸壁腫瘤教案第1次課授課時(shí)間 月日教案完成耐間 月日課程名稱胸壁腫瘤對(duì)象輪轉(zhuǎn)醫(yī)師專業(yè)臨床層次教師天明職稱主治醫(yī)師授課方 式：PPT教學(xué)學(xué)時(shí)1教學(xué)地點(diǎn)心胸外科醫(yī)生辦公室授課題目胸壁腫瘤使用教材外科學(xué)、人民衛(wèi)生第8版參考教材心胸外科手術(shù)治療及并發(fā)癥的處理，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)；教材處理根據(jù)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師工作崗位需求，將外科學(xué)相關(guān)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 對(duì)胸壁腫瘤知識(shí)的理解和應(yīng)用教學(xué)目 標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：1. 熟知胸壁腫瘤的概念.臨床表現(xiàn).治療原則2. 熟知胸壁腫瘤的手術(shù)方法及預(yù)后3. 了解我科目前對(duì)胸壁腫瘤的診治能力目標(biāo)：1. 了解各項(xiàng)輔助檢查在胸壁腫瘤診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)2. 具備對(duì)胸壁腫瘤良、惡性初步判定的

2、能力素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師與病人的溝通能力教學(xué)重點(diǎn)胸壁腫瘤的手術(shù)治療教學(xué)難點(diǎn)惡性胸壁腫瘤病人術(shù)后的胸壁重建教師簽名日期：教學(xué)容教學(xué)過程說明胸壁腫瘤胸壁腫瘤是指胸壁的壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等組織的腫 瘤，但不包括皮膚、皮下組織及乳腺的腫瘤。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性胸壁腫瘤占全部 胸部惡性腫瘤的5%。原發(fā)于胸壁骨骼的腫瘤，占全身原發(fā)骨腫瘤的5%10%。其中 95%發(fā)生于肋骨，5%發(fā)生于胸骨，惡性占50%左右。良性腫瘤患者較惡性者年輕， 一般良性者多在40歲以下，惡性者多大于40歲?！痉诸悺啃乇谀[瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者約占60%,后者占40忍原發(fā)性腫瘤 又有良性及惡性之分，其中分別占

3、40%和60%。良性腫瘤來源于骨、軟骨、淺表軟 組織，包括脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、橫紋肌瘤、軟骨 瘤、骨軟骨瘤等。惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤等。繼發(fā)性 腫瘤占陶壁腫瘤的半數(shù)以上，較常見的來源是乳腺癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、食 管癌等，少數(shù)也可來自甲狀腺癌和鼻咽癌?！九R床表現(xiàn)】陶壁腫瘤在早期多無癥狀，局部受撞擊可引起疼痛。有些小的腫瘤，只在體 檢或因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。其癥狀的輕重取決于腫瘤的部位、大小、組織 類型、生長(zhǎng)速度及與周圍組織器官的關(guān)系。最常見的癥狀是局部疼痛、壓痛和包 塊。有嚴(yán)重持續(xù)性疼痛者常提示為惡性腫瘤，但無痛者也不能完全排除惡性。如 果

4、腫瘤累及或壓迫肋間神經(jīng)，則可能有較為明顯的肋間神經(jīng)痛，甚至反射到上腹 部。胸壁惡性腫瘤常侵犯肋骨造成骨質(zhì)破壞和病理性骨折，但腫塊多不明顯。生長(zhǎng)較快的腫瘤常為惡性，或良性腫瘤惡性變。生長(zhǎng)很快的腫瘤可發(fā)生中心 壞死、潰破、感染或出血，引起更為嚴(yán)重的癥狀，多為肉瘤。若腫瘤向胸腔生長(zhǎng)， 可產(chǎn)生咳嗽、呼吸困難、胸腔積液等癥狀。胸前壁及側(cè)壁的腫瘤較易發(fā)現(xiàn)，而胸 后壁的腫瘤，由于有較厚的肌層或肩胛骨的掩蓋，往往發(fā)現(xiàn)較晚。如腫瘤向胸生 長(zhǎng)，外表并不明顯，有時(shí)直到腫瘤產(chǎn)生胸壓迫癥狀時(shí)才被檢查發(fā)現(xiàn)。晚期的胸壁 惡性腫瘤可能有他處轉(zhuǎn)移、胸腔積液或血胸，患者常有體重下降、氣促、貧血等 表現(xiàn)?！驹\斷】胸壁原發(fā)性骨腫瘤的

5、性質(zhì)與發(fā)生位置有關(guān)，如胸骨腫瘤幾乎均為惡性，軟骨 腫瘤多發(fā)生在肋骨、肋軟骨交界處（增長(zhǎng)迅速者多為軟骨肉瘤），肋骨纖維結(jié)構(gòu)不 良多位于后部肋骨。部分患者可發(fā)生病理性骨折。（）病史腫瘤快速生長(zhǎng)超過2個(gè)月很可能是肉瘤；而慢速生長(zhǎng)超過20年的腫瘤，甚少 是惡性。腫瘤的體積時(shí)大時(shí)小，常為曩性病變。但是，一定要小心長(zhǎng)期存在的腫 瘤，如軟組織肉瘤偶有表現(xiàn)為數(shù)年病史者，軟組織肉瘤在確診前的最長(zhǎng)病程可 達(dá)30年。（二）體格檢查較小的腫瘤，其最大直徑5cm,多為良性腫瘤，而5cm的腫瘤至少20%是軟 組織肉瘤。淺表病變更傾向于良性，即使惡性，預(yù)后也好于深部腫瘤。軟組織肉 瘤質(zhì)地較硬，多在體積較大而影響其血運(yùn)或壓迫

6、神經(jīng)時(shí)，才引起疼痛。脂肪瘤常 無壓痛、觸之質(zhì)軟，深部脂肪瘤（如肌或浸潤(rùn)）在肌肉收縮時(shí)觸之質(zhì)硬，但當(dāng)肌 肉松弛時(shí)，腫瘤會(huì)“變”得柔軟。（三）輔助檢查1. 針對(duì)學(xué)生自 學(xué)情況提問。2. 學(xué)生自習(xí)總 結(jié)，老師提問講 解影像學(xué)檢查可根據(jù)腫瘤的血供、有無骨皮質(zhì)破壞等進(jìn)行良惡性鑒別，尿中的 本-周蛋白在肋骨骨髄瘤時(shí)呈陽(yáng)性，血清戚性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣送 破壞。1. X線檢查對(duì)診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質(zhì)破壞者，多提示惡性 變；若有廣泛骨質(zhì)破壞，又有放射狀新骨形成時(shí)，多考慮骨肉瘤。軟骨瘤或骨軟 骨瘤多表現(xiàn)為腫塊密度普遍増高，并有點(diǎn)片狀骨質(zhì)形成，但無骨質(zhì)破壞。肋骨巨 細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)

7、為皇泡樣透亮區(qū)、骨皮質(zhì)薄如蛋売。2. CT檢查顯示骨受累及破壞圍。有助于診斷皮質(zhì)下破壞及骨折、鈣化和骨化。對(duì)軟組 織病變不如MRI,但可發(fā)現(xiàn)直徑鼻5mm的軟組織包塊。3. MRI檢查良好的軟組織、骨外受累圍、椎管及跳躍式病變的顯像（優(yōu)于CT）,可用于 腫瘤的分期，明確骨腫瘤在骨髓、外的圍。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查肋骨骨髓瘤時(shí)尿本-周蛋白呈陽(yáng)性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì) 廣泛破壞。（五）活組織檢查經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性?！局委煛啃乇谀[瘤不論良性或惡性，只要身體條件許可，均應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì) 已明確的良性腫瘤，可行局部切除；惡性腫瘤，以及不能肯定為良、惡性者，均 應(yīng)行廣泛的、整塊

8、的切除。根據(jù)腫瘤的大小及部位，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前充分預(yù)計(jì)手術(shù) 切除的圍及胸壁重建的方法，準(zhǔn)備好重建胸壁所需要的人工材料。對(duì)大塊切除者， 術(shù)后應(yīng)防止胸壁軟化所造成的反常呼吸。（一）外科治療只要患者條件許可，無論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性殉壁腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí), 均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時(shí)亦可考慮手術(shù)治療。1. 手術(shù)治療原則如果考慮為胸壁骨腫瘤，應(yīng)盡力切除，而避免切開活檢。應(yīng)整塊切除受累的 肋骨，不要顧忌胸壁缺損。腫瘤巨大而不能切除者，應(yīng)盡力活檢以得到病理診斷。 胸壁重建時(shí)，小于5cm的胸壁缺損，不需要重建術(shù)；后胸壁缺損，因有肩胛骨也 不需重建術(shù)；大于5cm的胸壁缺損需行胸壁重建術(shù)。胸

9、壁重建可選用人造材料或 鄰近肌瓣、大網(wǎng)膜等。2. 術(shù)前準(zhǔn)備（1）作好胸壁重建準(zhǔn)備；（2）予有效的抗炎治療控制局部感染；（3）對(duì)慢性支氣管炎病人，術(shù)前應(yīng)給予足量抗生素；（4）對(duì)生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，術(shù)前最好行放療或化療，控制腫瘤生長(zhǎng)后再行 手術(shù)。3. 手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)應(yīng)包括病灶切除及胸壁重建。（1）胸壁腫瘤切除術(shù):胸壁惡性腫瘤應(yīng)行廣泛切除，包括完整切除腫瘤周 圍4cm的正常胸壁及該區(qū)域的引流淋巴結(jié)，切除所有受累的骨骼及緊貼腫瘤的肺、 胸腺及心包組織。若腫瘤位于肋骨，則應(yīng)切除整根受累的肋骨及其肋骨骨膜，還 應(yīng)部分切除與其相鄰的上、下數(shù)根肋骨；若腫瘤位于前胸壁，則應(yīng)切除受累的肋 弓；若腫瘤位于胸骨，則應(yīng)完

10、整切除胸骨及與之相鄰的肋弓。切緣應(yīng)超過腫瘤邊 緣至少4cm。胸壁轉(zhuǎn)移腫瘤、良性腫瘤以及某些惡性程度低的原發(fā)腫瘤，應(yīng)在 腫瘤邊緣外2cm整塊切除胸壁。（2）胸壁重建術(shù)：切除腫瘤后，若切口無污染，均應(yīng)行胸壁重建，包括骨性 胸廓重建和軟組織重建。骨性胸廓重建：一般認(rèn)為，對(duì)可引起氣胸的全胸壁骨性 缺損必須施行胸壁重建。直徑小于5cm的胸壁缺損一般不需重建手術(shù)，然而位于 肩胛骨尖端附近的缺損，即使直徑小于5cm,為了避免上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胛骨尖端進(jìn) 入胸腔，應(yīng)行重建手術(shù)修復(fù)缺損。而位于高位后壁、直徑小于10cm的缺損，由于 肩胛骨的保護(hù)作用，勿需重建骨性胸廓。曾行放療的患者，全胸壁切除后勿需重 建骨性胸廓，因

11、為肺已與臟層胸膜粘連而不會(huì)發(fā)生氣胸。重建骨性胸廓除放療壞 死傷口或腫瘤污染傷口外，最好用人工材料，如Prolene網(wǎng)、Gore Tex補(bǔ)片等。 其中Gore Tex補(bǔ)片因其不透水不透氣的特性，重建效果更好。軟組織重建: 對(duì)較小的胸壁缺損，可用鄰近肌肉加以覆蓋。部位較低的缺損，可用膈肌修補(bǔ)， 必要時(shí)可壓搓膈神經(jīng)分支使部分膈肌癱瘓膨出，然后將其縫于缺損處加固胸壁。 若有胸膜粘連増厚，可將肺縫于缺損處進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)較大胸壁軟組織缺損，可采 用肌瓣、肌皮瓣修復(fù)，常用有背闊肌、胸大肌、腹直肌及前鋸肌。大網(wǎng)膜也可用 于修補(bǔ)缺損，或在肌瓣修復(fù)失敗時(shí)使用。4. 術(shù)后處理（1）手術(shù)部位適當(dāng)加壓包扎，防止積液及感染

12、。（2）合理應(yīng)用抗生素。（3）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效地排痰。（4）必要時(shí)行氣管切開和輔助呼吸。（二）放射治療對(duì)于位于胸壁的軟組織腫瘤直徑5cm的低度惡性腫瘤，如切緣陰性，可不放 療；腫瘤直徑5cm的，需行術(shù)后放療。對(duì)位于胸壁的骨肉瘤，術(shù)后均需行敖療。（三）化學(xué)治療主要用于腦腫瘤轉(zhuǎn)移至胸壁的腫瘤，在腫瘤切除后的輔助治療，對(duì)原發(fā)性胸 壁腫瘤很少應(yīng)用?！绢A(yù)后】良性胸壁腫瘤患者預(yù)后良好。原發(fā)性惡性胸壁腫瘤患者的預(yù)后取決于腫瘤細(xì) 胞類型及胸壁切除圍。若切除圍超過腫瘤邊緣4cm以上、腫瘤無復(fù)發(fā)者，5年生 存率可達(dá)56%,局限切除者僅29%。軟骨肉瘤廣泛切除后5年生存率可達(dá)96%,而 局限切除僅70%o軟骨肉瘤和橫紋肌肉瘤的5年生存率約為70%,而惡性纖維組織 細(xì)胞瘤5年生存率僅為38%。若腫