創(chuàng)甲級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報告

1、酉溪中心衛(wèi)生院創(chuàng)甲級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報告我院根據(jù)創(chuàng)建甲級衛(wèi)生院相關(guān)要求對醫(yī)院各個方面的工作進(jìn)行了專項整改活動。 通過整改活動開展以來， 現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：1 、存在的問題：一）. 醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題1. 門診科室存在的問題根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門、 急診工作人員。部分醫(yī)務(wù)人員不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用， 對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。 各科室之間 配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。住院病例質(zhì)量

2、管理不到位， 部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、 不及時。 各種記錄不規(guī)范， 急危重病人談話 記錄、 搶救記錄、疑難病例討論記錄、 死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書 寫要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、 不連續(xù)、 不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、 不完善。 有待與進(jìn) 步建立、 健全、落實各科室相關(guān)制度， 尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度 各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。護(hù)理部存在的問題各項護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項護(hù)理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來， 原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，

3、現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照護(hù)士條例制度規(guī)定，實施相關(guān)護(hù)理管理工作， 未實行目標(biāo)管理責(zé)任制。 自醫(yī)院住院部投入使用以來護(hù) 理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體 系，各崗位職責(zé)不明確， 工作中存在互相推諉情況。 護(hù)理人力資源管理不建 全，沒有結(jié)合本單位實際建立護(hù)士管理制度。 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、 技術(shù) 能力、 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無明確要求， 未能建立健全護(hù)士級別、績效考核機(jī)制。 根據(jù) 醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時，流于形式。不嚴(yán)格按照病例書

4、寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文書，護(hù)理文書 書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危 重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)， 部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范， 一次性物品的銷毀不徹底、 不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳 舊，玻璃不干凈，清洗不及時。3. 藥房工作中存在的問題 藥房藥品管理制度不建全規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效藥品仍存在。處方調(diào)配醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員從事藥劑調(diào)配。 對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，

5、 時把關(guān)不嚴(yán)， 時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。 部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)， 時有調(diào) 劑錯藥品情況發(fā)生二）. 服務(wù)態(tài)度方面存在的問題門診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)步提高改進(jìn)。護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級護(hù)理措施不到位， 對住院病人的護(hù)理停留在原始階段。 部分醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高， 服務(wù)態(tài)度差， 患者反映強(qiáng)烈。 部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心 不夠， “三查八對 ”制度執(zhí)行不到位， 存在醫(yī)療隱患。 護(hù)理差錯報告和管理制 度執(zhí)行不到位， 對患者的觀察不到位， 護(hù)士不能夠主動報告

6、一些護(hù)理不良事 件。能建立3. 藥房工作人員 服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識差、態(tài)度不好，步提高。起以“病人為中心 ”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。 對患者服務(wù)言語生冷， 態(tài)度差， 存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)三）. 干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問題部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動性不強(qiáng)，需進(jìn)增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī) 患關(guān)系， 使群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。 部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌 差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能 夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。四）. 環(huán)境衛(wèi)

7、生方面存在的問題長期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放, 影響醫(yī)療 衛(wèi)生單位形象。二.整改措施1. 為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。組長湯曉洪全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院衛(wèi)生整改。成員肖健負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。 楊永強(qiáng)負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行 嚴(yán)格整改并上報院辦。段素華負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改2. 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。1）建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

8、安全管理工作， 建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作 管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專項 檢查，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表， 即時提出整改措施， 責(zé)任 到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。2 ）建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度， 尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度， 建立醫(yī)療糾紛防范和處 置機(jī)制， 及時妥善處理醫(yī)療糾紛。 制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案 和處理程序， 按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故， 有效防范非醫(yī)療 因素引起的意外傷害事件。3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度

9、，建立和完善醫(yī)療事故、 醫(yī)療差錯及醫(yī)療質(zhì)量分析評議會議制度， 將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會議制度， 深入討論、 分析醫(yī) 療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。 將醫(yī)療工作中存在的問題與個人考 核相掛鉤。所以加強(qiáng)4）加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實力不開的，醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提， 為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年選送1 名醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)行一年的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。 通過培訓(xùn)，掌握臨床常見技能的

10、操作，為患者提供合理、 簡便、滿意的醫(yī)療服務(wù)。 為防止學(xué)習(xí)流于形式， 結(jié)合衛(wèi)生院績效獎懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績效工資考核，真正體現(xiàn)公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。3. 提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會時間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。針對部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、 精神萎靡不振等問題。 采取強(qiáng)力措施， 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為， 確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，

11、抓“典型 ”、搞評議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣， 樹立以患者為中心的新風(fēng)正氣。在全體醫(yī)務(wù)人員中開展文明禮儀培訓(xùn)，從動作、語言、神態(tài)、表情等各個細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)， 將禮儀培訓(xùn)成績作為職工競聘上崗的先決條件， 嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實開展微笑”服務(wù)， “四心”（愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心）教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá) 100% 以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹立白衣天史的形象。強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、 抓工作淺嘗輒止、 工作作風(fēng)漂浮的問題和工作得過且過、進(jìn)取心、 責(zé)任

12、感、 主動性不強(qiáng)的問題， 使干部職工進(jìn)步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。重點改變醫(yī)務(wù)人員思想觀念陳舊、因循守舊、四平八穩(wěn)、不思進(jìn)取的 問題。 解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無目標(biāo)、 無上進(jìn)心， 干工作丟三拉四， 敷衍了 事的問題。 加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與 科室之間的協(xié)調(diào)， 加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)， 樹立集體主義觀念， 發(fā)揮團(tuán)隊團(tuán)結(jié) 精神。 樹立科學(xué)發(fā)展理念， 增強(qiáng)開拓創(chuàng)新意識， 弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣， 以好的 作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。5. 加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采 取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對