腦梗死住院病歷

1、.住院72小時(shí)內(nèi)病情告知書(shū)尊敬的張希山 患者/家屬/親友：患者初步主要診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級(jí)（中危）高脂血癥 患者在我院內(nèi) 科住院治療期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠(chéng)為患者服務(wù)。現(xiàn)特此向您告知以下情況：患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過(guò)進(jìn)一步詳細(xì)檢查來(lái)明確診斷?；颊咦≡浩陂g 王大林 醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關(guān)的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系?；颊卟∏樘攸c(diǎn)及初步治療意見(jiàn)如下：1. 既往高血壓病史3年余； 2. 主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)”入院； 3. 查體：T 36.6 P72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 發(fā)育正常

2、，神清，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)正常，肌力肌張力正常，巴氏征（-）4.輔助檢查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流變：全血高粘癥。（2017-11-26）3.診療計(jì)劃： （1）級(jí)護(hù)理 （2）低鹽低脂飲食（3）予銀杏達(dá)莫射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液、參芎葡萄糖注射液，以改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及口服降壓、調(diào)脂藥物治療。（4）對(duì)癥治療，觀察病情變化。特此告知以上情況已知曉，請(qǐng)簽名；與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日內(nèi)科 病程記錄姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào)首次病程記錄2017-1

3、1-26 9:30 AM一、病例特點(diǎn)；1、患者張希山，男性，75歲，既往高血壓病史3年余。2、患者于3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀持續(xù)3-4分鐘， 緩解后一切活動(dòng)如常。全身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)意識(shí)障礙。自服替米沙坦片（用量不詳）未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)院就診。3、查體：T 36.6 P 72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 發(fā)育正常，神清，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹未見(jiàn)異常，巴氏征陰性，克氏

4、征陰性。4、輔助檢查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流變：全血高粘癥。（2017-11-08）二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級(jí)（中危） 三、診斷依據(jù)：1. 頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)。2.結(jié)合輔助檢查四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無(wú)上呼吸道感染病史，無(wú)發(fā)燒及咳嗽，查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。不支持此病診斷。 2、梅尼埃綜合癥：患者既往無(wú)耳鳴耳聾病史，查體無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。不支持此病診斷。五、治療計(jì)劃：1、級(jí)護(hù)理 2、低鹽低脂飲食3、予銀杏達(dá)莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g

5、qd，改善腦供血不足，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及口服降壓、調(diào)脂藥物治療。4、對(duì)癥治療3、觀察病情變化 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科住院病歷（一）姓名 張希山 性別 男 年齡75歲 住院號(hào)姓名：張希山 籍 貫：天津市寶坻區(qū)性別： 男 地 址：王卜莊鎮(zhèn)東泗河村年齡： 75歲 住院日期：2017-11-15 9:03 am民族： 漢族 記錄日期：2017-11-15 9:20 am職業(yè)： 農(nóng)民 病史敘述： 與患者關(guān)系：婚姻： 已婚 可靠程度：可靠主訴：頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木1小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀持續(xù)3-4分鐘， 緩解后一切活動(dòng)如常。全身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視

6、物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙， BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來(lái) 我院，門(mén)診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，有腦梗死病史3年余，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于本地，未去過(guò)外地。否認(rèn)冶游史?，F(xiàn)無(wú)煙、酒不良嗜好。家族史：否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史?；橐鍪罚?4歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史：/生育史：育1子 ，均體健。內(nèi)科住院病歷（二）

7、姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào) 查 體：體溫：36.6 脈搏：72次/分 呼吸：18次/分 血壓：170/100mmHg 一般情況：發(fā)育：正常 營(yíng)養(yǎng)：中等 神志： 清楚 體位：自主 步態(tài)： 平穩(wěn) 體型：正力 合作程度：合作 皮 膚：色澤：無(wú)黃染 水腫或脫水：無(wú) 皮疹：無(wú) 痣： 無(wú) 皮下小結(jié)：未觸及淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭 顱： 形狀：無(wú)畸形 頭皮：毛發(fā)分布均勻 聽(tīng)診：正常 五 官： 眼：兩側(cè)瞳孔等大正圓 耳：無(wú)膿性分泌物 乳突：無(wú)壓痛鼻： 通暢 鼻竇：無(wú)壓痛 咽：無(wú)充血唇： 無(wú)紫紺 扁桃腺：無(wú)腫大 頸 部： 活動(dòng)情況：軟，無(wú)抵抗 氣管：居中 甲狀腺：無(wú)腫大靜脈充盈

8、：無(wú)怒張 動(dòng)脈搏動(dòng)：正常肝頸靜脈回流征：-胸 部： 外形：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。肺： 視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱 觸診：呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常叩診：清音 聽(tīng)診：雙肺呼吸音清心 臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起 叩診：心界不大觸診：無(wú)震顫 雜音：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音聽(tīng)診：心率：72次/分 心律：律齊腹 部： 外形：平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。硬度：軟 壓痛：無(wú) 反跳痛：無(wú)腫塊：未及內(nèi) 科住院病歷（三） 姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào)肝：肋下未及脾：未及腹水征： 無(wú) 腸鳴音：3次/分血管雜音：無(wú)脊柱： 外形：無(wú)畸形 壓 痛：無(wú) 活動(dòng)度：無(wú)受限四肢： 外形：無(wú)畸形 關(guān)節(jié)活動(dòng)：右半

9、側(cè)肢體活動(dòng)障礙 杵狀指：無(wú)肛門(mén)： 未查 外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。輔助檢查：血糖：5.86mmol/l、總膽固醇3.2mmol/l 、肝腎功能、HCY、二聚體：正常。全血血流變：高粘癥。（2017-11-15）初步診斷：腦梗死 高血壓2級(jí)（高危） 高脂血癥 主治醫(yī)師： 醫(yī)師：內(nèi)科 病程記錄 姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào)病程誌（一）2017-11-26 9:23AM 患者張希山，男，75歲，主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)”入院，既往高血壓病史，查體： 血壓170/100mmHg,頸軟，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹

10、平軟，雙下肢無(wú)水腫，初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高血壓病 ； 入院予以丹紅注射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對(duì)癥治療，密切注意病情及用藥情況。醫(yī)師簽字：2017-11-27 9:03AM 李淑華主治醫(yī)師查房記錄患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無(wú)力有所改善，精神可，睡眠可。查體，體溫：36.3脈搏：72次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/90mmHg，意識(shí)清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，李主治醫(yī)師今日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)”入院，該患者規(guī)律服用降壓藥物，現(xiàn)血壓偏高，應(yīng)根據(jù)患者本身調(diào)整用藥，直至血壓平穩(wěn)正常。

11、目前診斷明確， 繼續(xù)治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2017-11-28 10:03AM 孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀稍減輕，無(wú)頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫 36.6 脈搏 72次/分，呼吸 18次/分， 血壓 140/90mmHg，神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分析：患者老年男性，既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓偏高。因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)”入院，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞等藥物治療?？紤]患者既往規(guī)律服用降壓藥物，應(yīng)耐心疏導(dǎo)患者情緒，積極配合治療，給予患者講解高血壓用藥的基本知識(shí)及給予最為適合患者本身的

12、降壓藥物。該患者血粘度偏高，應(yīng)在用藥基礎(chǔ)上控制飲食， 適當(dāng)活動(dòng)，繼續(xù)治療，觀察病情變化。副主任醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科 病程記錄姓名 張希山 性別 男 年齡 75歲 住院號(hào)病程誌（二）2017-11-29 10:03AM 患者精神好，頭暈癥狀明顯改善，無(wú)暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓136/80mmHg神志清楚，五官端正，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。治療不變，繼續(xù)治療。醫(yī)師簽字：2017-11-30 10:20AM 患者精神飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，頸軟，雙肺呼

13、吸音清，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017-12-01 10:10AM 患者精神飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017-12-02 10:13AM 患者精神、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。患者病情好轉(zhuǎn)，可定于明日出院。醫(yī)師簽字：2017-12-03 10

14、:20AM 患者精神、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院。醫(yī)師簽字：天津市寶坻區(qū)王卜莊醫(yī)院出院記錄 住院號(hào)姓名：張希山 性別 男 年齡 75歲 住院天數(shù)：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期 2017年11月29日11:05入院時(shí)情況：（主要病史、癥狀、體征及輔助檢查）患者于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，全身乏力，無(wú)暈厥， 頭痛，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來(lái)我院，患者自發(fā)病以來(lái)神清，精 神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。入院診斷：腦梗死、高血壓2級(jí) （中危）、高脂血癥住院經(jīng)過(guò)： 予銀杏達(dá)莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對(duì)癥治療。出院診斷：腦梗死、高血壓2級(jí) （中危）、高脂血癥出院情況：患