項(xiàng)目類別試驗(yàn)研究開(kāi)發(fā)示范引進(jìn)示范轉(zhuǎn)化推廣科技

1、項(xiàng)目類別：試驗(yàn)研究；開(kāi)發(fā)示范；引進(jìn)示范；轉(zhuǎn)化推廣；科技合作天津市武清區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(課題 )申 請(qǐng) 書(shū)項(xiàng)目名稱 :經(jīng)費(fèi)總額：萬(wàn)元，其中：申請(qǐng)區(qū)財(cái)政資萬(wàn)元項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 :助：主承擔(dān)單位：第二承擔(dān)單位：第三承擔(dān)單位：聯(lián)系人電話 :傳真 :通訊地址：郵政編碼：電子郵箱 :上級(jí)主管部門：申請(qǐng)日期：天津市武清區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)二一七年制填寫(xiě)說(shuō)明1. 本申請(qǐng)書(shū)及其附件是項(xiàng)目評(píng)審、評(píng)估、論證的唯一依據(jù)。項(xiàng)目申請(qǐng)單位和申請(qǐng)人必須實(shí)事求是填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)，確保項(xiàng)目信息表與資金預(yù)算、實(shí)施方案中的內(nèi)容和數(shù)據(jù)完全一致，并提供真實(shí)而必要的證明材料。一旦發(fā)現(xiàn)申報(bào)材料中有弄虛作假行為，區(qū)科委將取消其立項(xiàng)資格。2. 本申請(qǐng)書(shū)適用

2、于武清區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，申請(qǐng)人必須按照“項(xiàng)目申報(bào)指南”填寫(xiě)項(xiàng)目類別、技術(shù)領(lǐng)域的具體名稱。項(xiàng)目的起止期限一般為 2-3 年。3. 上級(jí)主管部門指項(xiàng)目承擔(dān)單位的上一級(jí)業(yè)務(wù)主管部門、注冊(cè)地所在轄區(qū)的園區(qū)管委會(huì)或鎮(zhèn)街人民政府。4. 項(xiàng)目申報(bào)材料包括 :武清區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)統(tǒng)一用 A4 紙打印和復(fù)印，左側(cè)裝訂成冊(cè)。請(qǐng)不要另行制作封面，不采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。內(nèi)容包括 :(1) 項(xiàng)目信息表 ( 表中的各欄目不得空缺，無(wú)相關(guān)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”，不得超過(guò)規(guī)定字?jǐn)?shù)，不得改動(dòng)表格的格式和內(nèi)容，數(shù)字一律取整數(shù)，項(xiàng)目名稱不得超過(guò)二十五個(gè)漢字，單位名稱要寫(xiě)全稱);(2) 項(xiàng)目資金預(yù)算表 ;(3

3、) 項(xiàng)目實(shí)施方案（實(shí)施方案提綱中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)撰寫(xiě)，各層次不得空缺） ;(4) 附件 ( 具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)科技成果的相關(guān)證明文件，企業(yè)相關(guān)資質(zhì)證明，承擔(dān)單位間的合作協(xié)議等 ) 。1一、項(xiàng)目信息表項(xiàng) 項(xiàng)目（課題）名稱目技術(shù)領(lǐng)域現(xiàn)處階段基本起止時(shí)間項(xiàng)目類別信技術(shù)來(lái)源應(yīng)用產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域息項(xiàng)姓名性別年齡學(xué)位職稱目畢業(yè)院校專業(yè)負(fù)身份證號(hào)電話傳真責(zé)手機(jī)電子郵箱人所在單位項(xiàng)姓名性別年齡所在單位學(xué)位職稱身份證號(hào)目負(fù)責(zé)其人他及項(xiàng)主目要組成情員況參加項(xiàng)目其中（按職稱）按文化程度總?cè)藬?shù)正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它博士碩士大學(xué)大專中專主開(kāi)戶銀行賬號(hào)項(xiàng)承法定代表人注冊(cè)地址目擔(dān)注冊(cè)資金總資產(chǎn)上年?duì)I業(yè)收入上年凈利潤(rùn)上年上繳稅金承單（

4、萬(wàn)元）（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）（萬(wàn)元）擔(dān)位單位其他承擔(dān)單位情況單位名稱主要承擔(dān)開(kāi)發(fā)（研究）任務(wù)情況第二承擔(dān)單位第三承擔(dān)單位2項(xiàng)目簡(jiǎn)介立項(xiàng)目的與必要性(限 250字以內(nèi) )工作基礎(chǔ)及已具備條件(限200字以內(nèi) )主要研發(fā)內(nèi)容(限 250字以內(nèi) )主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)(限250字以內(nèi) )工作進(jìn)度安排(限200字以內(nèi) )31. 技術(shù)指標(biāo)（技術(shù)、工藝或產(chǎn)品等的具體性能指標(biāo)） ：2. 效益指標(biāo)（項(xiàng)目完成時(shí)達(dá)到的銷售收入、新增經(jīng)濟(jì)效益、利稅、出口創(chuàng)匯等指標(biāo)或應(yīng)用的具體效果）：主要考核指標(biāo)（限 400字以內(nèi)）3. 工作指標(biāo)（種植、養(yǎng)殖規(guī)模、生產(chǎn)產(chǎn)品數(shù)量、國(guó)內(nèi)外發(fā)明專利或版權(quán)數(shù)、人才培養(yǎng)和基地建設(shè)情況等）：成果應(yīng)用后可

5、取得的成效展望(限150字以內(nèi) )（主要就知識(shí)產(chǎn)權(quán)來(lái)源、合作方式等情況進(jìn)行說(shuō)明）其它需要說(shuō)明的情況(限150字以內(nèi) )4二. 項(xiàng)目資金預(yù)算表投資總額項(xiàng)目投資年合計(jì)市財(cái)政撥款其區(qū)財(cái)政撥款單位自籌中其他項(xiàng)目支出支出總額其中：申請(qǐng)區(qū)財(cái)政撥款合 計(jì)設(shè)備購(gòu)置費(fèi)能源材料費(fèi)試驗(yàn)及外協(xié)費(fèi)其小型改造費(fèi)資料、印刷費(fèi)租賃費(fèi)差旅費(fèi)中會(huì)議費(fèi)鑒定、驗(yàn)收費(fèi)/其他費(fèi)用/特別說(shuō)明：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元其中年年年簡(jiǎn)要說(shuō)明支出用途自籌部分負(fù)擔(dān)自籌部分負(fù)擔(dān)注：預(yù)算總表中有財(cái)政資金支出的科目，需填寫(xiě)下面對(duì)應(yīng)的預(yù)算明細(xì)表。5表 1-1設(shè)備費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元單價(jià)生產(chǎn)（萬(wàn)元 / 臺(tái)、申請(qǐng)財(cái)政撥序號(hào)設(shè)備名稱及型號(hào)購(gòu)置數(shù)量總價(jià)購(gòu)置理由、用途國(guó)別款件）

6、（1）（2）（3）（4）（ 5）（6）（7）合計(jì)/注: 1. 本表（ 5）列、（6）列合計(jì)數(shù)分別與預(yù)算總表中預(yù)算數(shù)一致。2本表（ 5）列 =本表（ 3）列本表（ 4）列。6表 12大型設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表設(shè)備名稱：設(shè)備型號(hào) :生產(chǎn)國(guó)別及生產(chǎn)廠商全稱：主要技術(shù)性能指標(biāo)：?jiǎn)蝺r(jià)（萬(wàn)元）：設(shè)備數(shù)量：設(shè)備總價(jià)（萬(wàn)元）：申請(qǐng)資金（萬(wàn)元）：其它渠道資金（萬(wàn)元）：設(shè)備安置單位：設(shè)備共享范圍：全國(guó)共享設(shè)備安置單位內(nèi)部共享項(xiàng)目?jī)?nèi)部共享子項(xiàng)目?jī)?nèi)部共享購(gòu)置該設(shè)備的必要性： （包括設(shè)備用途及與本項(xiàng)目研究任務(wù)的關(guān)系、設(shè)備安置單位的現(xiàn)有設(shè)備條件及與該設(shè)備的關(guān)系、設(shè)備使用率、與國(guó)內(nèi)單位共享的可能性等）購(gòu)置該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)合理性： （包

7、括設(shè)備價(jià)格、設(shè)備在同類設(shè)備中的檔次及其理由、生產(chǎn)國(guó)別、從國(guó)外進(jìn)口的理由等）7該類設(shè)備的國(guó)內(nèi)分布情況： （單位名稱、所在地、設(shè)備型號(hào)、設(shè)備共享的可能性）設(shè)備主要廠家情況：注： 1. 本表適合于單價(jià)在5 萬(wàn)元以上（含5 萬(wàn)元）的購(gòu)置設(shè)備。2. 每個(gè)設(shè)備填制一張表，若空間不夠，可另附頁(yè)。8表 2能源材料費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元序號(hào)材料名稱單位數(shù)量單價(jià)金額申請(qǐng)財(cái)政撥款（1）（2）（3）（4）（5）（6）合計(jì)/注： 1. 本表（ 5）列 =（ 3）列（ 4）列。2. 本表（ 5）列、（6）列合計(jì)數(shù)分別與預(yù)算總表中預(yù)算數(shù)一致。9表 3試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元序號(hào)試驗(yàn)、測(cè)試內(nèi)容每次試驗(yàn)、測(cè)試費(fèi)用試驗(yàn)、測(cè)

8、試次金額申請(qǐng)財(cái)政撥款數(shù)（ 1）（ 2）（ 3）（ 4）（ 5）合計(jì)/注： 1. 本表（ 4）列 =（2）列(3) 列。2. 本表（ 4）列、（5）列合計(jì)數(shù)分別與預(yù)算總表中預(yù)算數(shù)一致。3. 試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)為項(xiàng)目單位委托外單位試驗(yàn)、測(cè)試等工作的支出。10表 4租賃費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元序號(hào)租賃項(xiàng)目金額申請(qǐng)財(cái)政撥款與項(xiàng)目研發(fā)或科技創(chuàng)新體系建設(shè)關(guān)系備注（ 1）（2）（3）（4）（ 5）合計(jì)/注： 1. 本表（ 2）列、（3）列合計(jì)數(shù)分別與預(yù)算總表中預(yù)算數(shù)一致。11表 5差旅費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元赴外地出差本市交通序號(hào)擬出差省份或事由申請(qǐng)財(cái)政撥款天數(shù)人數(shù)城市間交住宿費(fèi)伙食補(bǔ)助出差地當(dāng)費(fèi)通費(fèi)費(fèi)地交通費(fèi)（1）（

9、2）（3）（ 4）（ 5）（ 6）（ 7）（ 8）（ 9）合計(jì)/注： 1. 本表（ 9）列 = （ 4）列 +（ 5）列 +（ 6）列 +（ 7）列 + （ 8）列。2. 市財(cái)政撥款部分發(fā)生的出差費(fèi)用填寫(xiě)此表。參照天津市黨政機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法（津財(cái)行政 201430號(hào)）執(zhí)行；市財(cái)政撥款部分發(fā)生的本市交通費(fèi)根據(jù)單位具體情況據(jù)實(shí)報(bào)銷，但原始憑證需附相關(guān)說(shuō)明。自籌資金不用填寫(xiě)。12表 6會(huì)議費(fèi)預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元序號(hào)擬組織召開(kāi)的會(huì)議名稱天數(shù)人數(shù)會(huì)議費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（萬(wàn)元 / 人/ 天）每人每天申請(qǐng)財(cái)政撥款住宿費(fèi)伙食費(fèi)其他費(fèi)用合計(jì)（ 1）（ 2）（3）（4）（5）（6）（ 7）（ 8）合計(jì)/注： 1. 本表（

10、8）列 =（ 2）列（ 3）列（ 7）列。2. 本表（ 7）列 =（ 4）列 +（ 5）列 +（ 6）列。3. 市財(cái)政撥款部分發(fā)生的會(huì)議費(fèi)填寫(xiě)此表，參照天津市黨政機(jī)關(guān)會(huì)議費(fèi)管理辦法（津財(cái)行政 201374號(hào)）執(zhí)行，自籌資金部分不用填寫(xiě)。13表 7其他費(fèi)用預(yù)算明細(xì)表單位：萬(wàn)元序號(hào)支出名稱或事由必要性總額申請(qǐng)財(cái)政撥款（1）（2）（3）（4）合計(jì)/注：在預(yù)算表中其他科目中不能列支的直接支出請(qǐng)?jiān)诖吮碇刑顚?xiě)，并說(shuō)明必要性。14項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及其項(xiàng)目組承諾：1. 本申請(qǐng)書(shū)提供的材料真實(shí)可靠，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)議；2. 項(xiàng)目信息表中所填內(nèi)容與項(xiàng)目實(shí)施方案、經(jīng)費(fèi)預(yù)算書(shū)等材料完全一致；3. 我們將認(rèn)真履行項(xiàng)目合同，采

11、取一切措施確保項(xiàng)目進(jìn)度和達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；4. 按照科技經(jīng)費(fèi)開(kāi)支范圍使用政府資助經(jīng)費(fèi)；5. 遇重大變動(dòng)，一定及時(shí)向區(qū)科委報(bào)告并履行程序 ;6. 其它（請(qǐng)敘述）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（親筆）：年月日主承擔(dān)單位承諾：1. 優(yōu)先提供本項(xiàng)目實(shí)施所必須的工作條件、人力資源和物質(zhì)保障；2. 嚴(yán)格按照項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理項(xiàng)目資金，確保自籌經(jīng)費(fèi)和銀行貸款按時(shí)到位；3. 嚴(yán)格管理項(xiàng)目組成員，任何情況下均不因人員出國(guó)、調(diào)動(dòng)等原因而影響項(xiàng)目指標(biāo)和目標(biāo)的完成；4. 認(rèn)真協(xié)調(diào)合作單位關(guān)系，督促項(xiàng)目組及時(shí)報(bào)送項(xiàng)目進(jìn)度報(bào)告和按期結(jié)項(xiàng)驗(yàn)收；5. 申請(qǐng)政府補(bǔ)貼資金額度不能得到完全批準(zhǔn)時(shí)，差額部分自籌，項(xiàng)目指標(biāo)不下降；6. 同意

12、區(qū)科委在政務(wù)公告和對(duì)外宣傳中使用本項(xiàng)目的基本信息；7. 其它（請(qǐng)敘述）：（單位公章）單位負(fù)責(zé)人（簽字）：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日第二承擔(dān)單位承諾：第三承擔(dān)單位承諾：我們將認(rèn)真履行合作單位職責(zé)，確保項(xiàng)目按合我們將認(rèn)真履行合作單位職責(zé)，確保項(xiàng)目同完成。按合同完成。負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年月日年月日主管部門審查意見(jiàn)：同意申報(bào)、我們將認(rèn)真履行管理職責(zé)，督促項(xiàng)目承擔(dān)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按合同完成項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，及時(shí)結(jié)項(xiàng)驗(yàn)收。（單位公章）15負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日三、項(xiàng)目實(shí)施方案提綱一、立項(xiàng)背景和目的意義（主要包括項(xiàng)目提出的背景和必要性，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀和技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)、市場(chǎng)需

13、求分析，本項(xiàng)目在產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展中的地位與作用，說(shuō)明項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)化前景以及對(duì)相關(guān)技術(shù)與產(chǎn)品及其產(chǎn)業(yè)的帶動(dòng)作用等）（一）立項(xiàng)背景（二）目的意義二、項(xiàng)目的主要技術(shù)內(nèi)容（分條目清晰的敘述研究開(kāi)發(fā)的具體內(nèi)容及其要點(diǎn)）三、需要解決的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題和創(chuàng)新點(diǎn)（一）需要解決的技術(shù)問(wèn)題（二）創(chuàng)新點(diǎn)四、采取的技術(shù)路線、研究方法和主要措施16（一）技術(shù)路線（二）研究方法（對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的技術(shù)內(nèi)容，逐條清楚詳細(xì)地?cái)⑹鲅芯康木唧w方法）（三）主要措施（申報(bào)單位行政管理方面的保障措施）五、計(jì)劃進(jìn)度及考核指標(biāo)（一）計(jì)劃進(jìn)度（二）考核指標(biāo)（技術(shù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、工作指標(biāo)）六、研究工作基礎(chǔ)條件（主要包括現(xiàn)有技術(shù)和工作基礎(chǔ)、具備的條件、國(guó)內(nèi)外的專利情況、研究隊(duì)伍和產(chǎn)學(xué)研情況、是否取得小試成果或已通過(guò)鑒定、前期資助情況等）七、承擔(dān)單位簡(jiǎn)介及合作方式（如有科技合作單位共同承擔(dān)項(xiàng)目，需簡(jiǎn)要敘述合作單位情況，合作內(nèi)容、方式等）八、項(xiàng)目組成員情況（直接參加研究人員的姓名、單位、年齡、專業(yè)、學(xué)歷、職稱和任務(wù)分工，需列表說(shuō)明）九、經(jīng)費(fèi)概算（總經(jīng)費(fèi)、自籌、申請(qǐng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)額及申請(qǐng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體用途明細(xì)，需提供計(jì)算依據(jù)）十、預(yù)期的綜合效益分析（經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益）（一）經(jīng)濟(jì)效益（包括產(chǎn)品成本分析、產(chǎn)品單位售價(jià)與盈利預(yù)測(cè)）（二）社會(huì)效益（包括對(duì)社會(huì)的科