冠心病糖尿病等高危人群血脂治療策略課件

1、冠心病、糖尿病等高危人群血脂治療策略,湘雅二醫(yī)院 心內(nèi)科 王鐘林,主要內(nèi)容,冠心病的整體防治（他汀在其中的地位） LDL-C降低的目標(biāo)或幅度 降脂觀念的漸變 糖尿病降脂治療考慮 應(yīng)用較大劑量辛伐他汀的必要性和安全性,一、防止病變發(fā)生或進(jìn)展,AS是一多危險(xiǎn)因素所致的慢性、進(jìn)展性病變 四大主要危險(xiǎn)因素：吸煙、血脂異常、高血壓和糖尿病 血脂異常（尤其是膽固醇升高）是最為重要的危險(xiǎn)因素 基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)：防止AS，降脂最重要,Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952,降低膽固醇的臨床益處,38個(gè)臨床研究的 meta-分析證實(shí)總膽固醇每下降10% CHD

2、 死亡危險(xiǎn)下降達(dá) 15% (P0.001) 總死亡率下降達(dá) 11% (P0.001) 所有的治療形式下降是是相似的 降低膽固醇不增加非冠心病死亡,LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423,現(xiàn)有的他汀類(lèi)研究結(jié)果表明,他汀類(lèi)的臨床獲益與服藥時(shí)間相關(guān) 治療時(shí)間越長(zhǎng), 獲益越大 LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯 LDL-C降低1.5mmol/l, 獲益最明顯 相當(dāng)于服用他汀后LDL-C降低40,2003年4月FDA批準(zhǔn)：舒降之40mg作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝?血脂水平為目標(biāo),易損病人

3、為目標(biāo),降脂治療觀念的漸變,人群中篩選需治療的血脂水平 只有血脂水平高于正常者獲益 從小劑量開(kāi)始調(diào)整 目標(biāo)是“正?！?水平 有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ),心血管高危人群 血脂基線低者也能獲益 從臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開(kāi)始 目標(biāo)是繼續(xù)維持治療 以隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)作為基礎(chǔ),二、緩解癥狀或防止事件（1.冠心病的基礎(chǔ)治療措施,解除狹窄 斑塊消退：他汀類(lèi)；鈣拮抗劑；ACEI？ 穩(wěn)定斑塊：他汀類(lèi)； ACEI？ 機(jī)械作用：冠脈介入治療 緩解痙攣 直接解痙：硝酸酯類(lèi)；鈣拮抗劑 間接解痙：他汀類(lèi)（改善冠脈內(nèi)皮功能,辛伐他汀治療12個(gè)月血管內(nèi)超聲研究,40例冠心病患者 82.5%曾接受PCI 舒降之40mg/d, 治療

4、12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d) LDL-C降低42.6% 冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)斑塊體積 Jensen LO, et al. AHA 2003,辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測(cè)定,Coronary plaque volume (mm3,Jensen l. et al Abstract AHA 2003,Simvastatin 40 mg 12 months,Baseline,Diet 3 months,50,40,30,p0.01 vs. baseline,二、緩解癥狀或防止事件（2.抗栓、抗心缺血治療措施,抗血栓形成 抗血小板：阿司匹林；ADP受體抑制劑；他汀類(lèi)；GPIIb/II

5、Ia拮抗劑 抗凝：肝素；華法令；直接凝血酶抑制劑；他汀類(lèi) 心肌缺血、缺氧 老三類(lèi)藥（硝酸酯類(lèi)、阻滯劑和鈣拮抗劑） 新三類(lèi)藥（他汀類(lèi)、曲美他嗪、ACEI,三、防范與減輕事件后果,盡早明確診斷（胸痛中心建立） 盡早冠脈介入治療（建立綠色通道） 盡早溶栓治療 阿司匹林 阻滯劑 他汀類(lèi) ACEI,最新結(jié)果: PROVE-IT,4162例急性冠脈綜合征患者不同他汀治療24個(gè)月 LDL-C降至62mg/dl 或95mg/dl(分別降低42%和10%) 前者較后者一級(jí)終點(diǎn)降低16%; 總死亡危險(xiǎn)性降低28% N ENG J Med 2004;April 8,四、穩(wěn)定易損心肌,防治心室重構(gòu)：ACEI；他汀類(lèi)

6、防治心衰：ACEI； 阻滯劑；他汀類(lèi) 防治心律失常：ICD；胺碘酮； 阻滯劑；他汀類(lèi),他汀類(lèi)抗心律失常的可能機(jī)制,延緩斑塊進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退 穩(wěn)定斑塊 改善冠脈內(nèi)皮功能, 減輕心肌缺血 抗氧化作用, 減少氧自由基對(duì)心肌損傷 改善對(duì)心臟植物神經(jīng)控制功能,他汀益處與基線LDL-C濃度,LDL-C濃度越高他汀獲益越大？ 他汀獲益與基線LDL-C無(wú)關(guān)？ 基線LDL-C低他汀亦可獲益,HPS:不同LDL基線水平患者的5年主要血管事件,舒降之40mg的益處與基線血脂水平無(wú)關(guān)？ LDL基線水平低(2.6mmol/l)者舒降之40mg也獲益,2003歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將LDL-C/TC的降幅作

7、為治療目標(biāo),二級(jí)預(yù)防：對(duì)象為冠心病、外周動(dòng)脈疾病、缺血性腦卒中、 50歲糖尿病或10年病史 起始值: TC3.5mmol/L, 他汀類(lèi)降脂治療 目標(biāo)值(1): TC降30%; LDL-C降40% 目標(biāo)值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/L J Hypertension, 2003,21:1011,述評(píng)： 膽固醇達(dá)標(biāo)，提法在先，較為普及，已被大多數(shù)人接受。 膽固醇降低百分比，似有較多的科學(xué)證據(jù)，且有其合理性。 兩個(gè)達(dá)標(biāo)都可考慮 ？ LDL-C2.6者, 用目標(biāo)值; LDL-C2.6者, 用降低百分比,2001 年發(fā)表的ATP III,將糖尿病視為CHD 等危癥,糖

8、尿病作為冠心病等危癥,10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,糖尿病常見(jiàn)的血脂異常,脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL） 脂代謝相關(guān)酶活性改變（LPL、HL） 膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 載脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修飾,英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS,19771991 2693例2型糖尿病，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病，年齡2565歲，空腹血糖7mmol/L。所有資料齊全，追蹤觀察8年（中位時(shí)間）。 每3個(gè)月臨床隨訪一次。 觀察終點(diǎn)：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或臨床心絞痛伴心電圖異常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死,

9、冠心病風(fēng)險(xiǎn)比估算,LDL-C 1mmol/L 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% 1.11（1.02-1.20,LDL-C濃度是糖尿病者冠心病的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo),Strong Heart Study對(duì)4549位受試者（包括2034例糖尿病患者）進(jìn)行評(píng)估： LDL-C 10mg/dL，冠心病危險(xiǎn) 12%。 HDL-C 10mg/dL，冠心病危險(xiǎn) 22%。 Barbara V, et al. Arterioscler Thramb Vac Biol. 2000;20:

10、830-835,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,總膽固醇 (mmol/L,0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險(xiǎn)性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者,述評(píng),DM患者LDL 危險(xiǎn)性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。 TG是冠心病的危險(xiǎn)因素，但本研究中不是獨(dú)立的。 糖尿病患者冠心病的五大危險(xiǎn)因素：LDL-

11、C ，HDL-C ，高血壓，高血糖，吸煙,4S研究結(jié)果,4444名受試者中有202例糖尿病患者 進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能夠降低糖尿病患者發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)性達(dá)55%，較非糖尿病者更為有效,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,4S研究: 糖尿病亞組總死亡率降低,Pyrl K et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620,存活比例,隨機(jī)化后年,P=0.08,P=0.001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰劑,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰劑,29,43,4S:糖尿病亞組主要冠心病事件減少,Pyrl K et al. Diabetes Care

12、. 1997;20:614-620,無(wú)主要冠心病事件比例,隨機(jī)化后年,P=0.002,P=0.0001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰劑,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰劑,32,55,糖尿病血脂異常的治療,控制好血糖 飲食治療 必要時(shí)減輕體重 控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素 上述措施后血脂仍高，服用降脂藥物,糖尿病降脂治療,糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低冠心病危險(xiǎn)性； 治療主要是針對(duì)降低LDL-C； 對(duì)于已有冠心病者治療目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C2.6mmol/L (100mg/dL); 降脂治療首選他汀類(lèi),亞洲人是否需要較大劑量他汀類(lèi)？安全性如何,GOALLS 研究(Getting to Ap

13、propriate LDL-C Levels with Simvastatin ) STATT研究（Simvastatin Treats Asians To Target,美國(guó)：2.6mmol/L(100mg/dl) 歐洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870 Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219,亞洲和非亞洲患者對(duì)舒降之 20-80mg 均有良好的耐受性,舒降之40mg對(duì)國(guó)人的療效和安全性如何,舒降之40mg國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)顯著降低LDL-C

14、和TC,舒降之40mg 治療比20mg更顯著降低LDL-C/TC，N=84,p0.05,LDL-C的療效,TC的療效,李幫清 胡大一等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003 第4期,入組前40mg組和20mg組TC 3.74 0.72,3.63 0.70,舒降之40mg國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn):進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率,Zocor 40mg比20mg進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率，N=84,P0.05,李幫清 胡大一等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003 第4期,舒降之40mg國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn):具有良好的安全性,李幫清 胡大一等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003 第4期,舒降之40mg與20mg 均有良好的安全性,兩組未見(jiàn)伴有CK升高的肌痛，無(wú)CK與ALT升高2倍的病例,舒

15、降之40mg國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)2周顯著降低LDL-C和TC,P=0.02 *P=0.04,Li Jian-Jun etal, Clin Cardiol, 2003, in pressing,N=42,本院經(jīng)驗(yàn)：病例選擇,急性冠脈綜合征患者95例 不穩(wěn)定型心絞痛 57 急性心肌梗死 38,病例分組,對(duì)照組： 26 例 舒降之20mg/d：37 例 舒降之40mg/d：32例 （治療2周后復(fù)查,性別、年齡特點(diǎn),分組 男/女 年齡（歲） 對(duì)照組 19/8 64.58.6 舒降之20mg/d 28/11 63.210.9 舒降之40mg/d 26/5 64.19.5,血脂的變化（一,血脂的變化（二,舒降之的不良反應(yīng),對(duì)照組 舒降之20 舒降之40 腹部不適 1 0 1 頭痛頭昏 2 1 1 ALT升高3倍 0