重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥課件

1、重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)（雙基班）必授課標(biāo)準(zhǔn)課件,2012年5月,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,抑郁障礙的診治,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,指定教材,中國(guó)精神疾病防治指南實(shí)用版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主編 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版 ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn) 范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社,2021/3/2,3,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,內(nèi)容與要求,掌握： 抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn) ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范化治療流程 藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理 熟悉： 疾病

2、的整體特征 特殊臨床問(wèn)題的處理,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相 僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)” ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀 還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別,抑郁狀態(tài)”概述,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,典型癥狀,心境低落 興趣和愉快感的喪失 導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降 或稍做事情即感覺(jué)明顯的倦怠,重性精神疾病管理

3、治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清“心情低落,最近你的心情怎樣？ 每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？ 有什么事情可以讓你高興起來(lái)嗎？ 想過(guò)辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？ 這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？ 心情最不好到什么程度？ 有過(guò)很悲觀的想法嗎？ 若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清“興趣和樂(lè)趣喪失,是否對(duì)什么事都不感興趣？或覺(jué)得沒(méi)意思？ 以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？ 有沒(méi)有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂(lè)嗎？ 要是別人邀請(qǐng)你去做，是勉強(qiáng)去還是樂(lè)意去？ 家務(wù)事還能做嗎？可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問(wèn)題 有多長(zhǎng)時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？ 這些日子每天都這樣嗎,重性精神疾病管

4、理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清“精力下降,覺(jué)得特別疲乏或者沒(méi)有精力做事情嗎？ 體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？ 是否不想活動(dòng)？或者感到自己變懶了？ 工作中覺(jué)得疲乏嗎？ 日常活動(dòng)有明顯減少嗎？ 家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,其他常見癥狀,澄清注意力下降 最近記性有變化嗎？ 是否覺(jué)得腦子變笨了？ 思考問(wèn)題時(shí)腦子清楚嗎？ 和別人談話時(shí)能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無(wú)反應(yīng)很慢的感覺(jué)？ 能和以往一樣做出決定嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無(wú)價(jià)值感、對(duì)前途無(wú)望感 最近你是否覺(jué)得信心不足了？ 是否覺(jué)得自己變得不如別人了

5、？ 總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪 對(duì)今后感到悲觀嗎？相信一切都會(huì)好起來(lái)嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清睡眠障礙,最近睡眠怎樣？ 是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？ 躺下后多久才能入睡？ 平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？ 睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清食欲下降、體重下降,最近胃口怎樣？ 吃得少還是多？ 想吃嗎？平時(shí)愛(ài)吃的還愛(ài)吃嗎？ 最近瘦了嗎？明顯嗎？ 大概瘦了多少斤（多長(zhǎng)時(shí)間之內(nèi)？） 自己感覺(jué)或者別人說(shuō)你瘦了嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估,有過(guò)很悲觀的念頭嗎，比如自

6、殺？ 經(jīng)常還是偶爾？ 想到具體的方式嗎？ 為此做過(guò)準(zhǔn)備嗎？ 有過(guò)真正的行動(dòng)嗎？ 什么原因阻止你沒(méi)有行動(dòng)（或者打消念頭）？ 對(duì)家里人說(shuō)過(guò)嗎？想讓別人知道嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？ 同時(shí)有出汗，心慌嗎？ 最煩到什么程度？ 身體上有哪些不舒服的感覺(jué)？ 檢查過(guò)嗎？醫(yī)生怎么說(shuō)？你自己的看法呢,澄清焦慮、軀體癥狀等,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,以前身體上有什么重大疾病嗎？ 是否在服用其他藥物？ 有沒(méi)有飲酒習(xí)慣？ 有沒(méi)有使用違禁藥品？比如,必須詢問(wèn)器質(zhì)性和精神活性物質(zhì),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn),

7、重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,澄清以前是否有類似發(fā)作,以前是否有類似的情況 發(fā)生過(guò)多少次？每次持續(xù)多久？ 哪次最重？到什么程度？和這次比呢？ 每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？ 每次發(fā)作都有什么原因嗎？ 和季節(jié)有關(guān)系嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,一定不要忘記詢問(wèn),以前有過(guò)心情完全相反的情況嗎？（就是說(shuō)很高興的階段？） 具體怎樣的感覺(jué)？ 你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？ 別人覺(jué)得你當(dāng)時(shí)有點(diǎn)高興過(guò)頭了嗎,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點(diǎn),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,典型癥狀至少2條 心境低落 興趣和愉快感喪失 精力減低或過(guò)度疲勞,其他常見癥狀至少2

8、條 思維或注意的能力降低 自我評(píng)價(jià)和自信降低 自罪觀念和無(wú)價(jià)值感 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 自傷、自殺觀念或行為 睡眠障礙 食欲改變/伴體重變化,ICD-10診斷要點(diǎn)之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構(gòu)成“軀體綜合癥” 興趣和樂(lè)趣喪失；對(duì)愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)； 比平時(shí)早醒2小時(shí)以上；晨重晚輕節(jié)律； 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降 體重下降（1個(gè)月內(nèi)下降5%以上） 對(duì)符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀” 軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁,對(duì)癥狀的特別歸類軀體綜合癥,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,病程標(biāo)準(zhǔn),符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在2

9、周以上,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀 參考社會(huì)功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù) 中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀 參考社會(huì)功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難 重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作） 參考社會(huì)功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社交、做家務(wù) 輕、中度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀 重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀,輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,復(fù)發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點(diǎn),既往有抑郁發(fā)作，無(wú)論輕、中、重度 包含“心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等 不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、的發(fā)作 但始終不能排除雙相的可能性 要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,規(guī)范化治療流程,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,抑 郁 障 礙 規(guī) 范 化 治 療 流 程,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,藥物治療原則和常用劑量,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,提高有效率和痊愈率 最大限度減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能 預(yù)防復(fù)發(fā) 高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率50,治療目標(biāo),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療程、個(gè)體化”的基本原則 鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，更應(yīng)注意適時(shí)、恰當(dāng)?shù)男睦碇委?出于自殺風(fēng)險(xiǎn)防范，

11、MECT也是重點(diǎn)考慮的治療方法,藥物治療原則,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,急性期：控制癥狀以盡量達(dá)到臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥 鞏固期：4-6個(gè)月，盡量用治療劑量 維持期： 首發(fā)者維持治療6-8月 2次以上復(fù)發(fā)者，至少2年以上,治療分期,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥 SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑 SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑 NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑 NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑,常用抗抑郁劑,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,阿米替林：amitriptyline 氯丙咪嗪：clomip

12、ramine 多慮平：doxepine 另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等,TCAS：常用藥物,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetine 帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）：paroxetine 舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline 氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine 西酞普蘭（喜普妙）：citalopram 左旋西酞普蘭（來(lái)士普）：escitalopram,SSRIs:常用藥物,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,文拉法辛（venlafaxine） 治愈率高于SSRIs和TCAs 起效較快，在服用后2周內(nèi)見效 有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用 對(duì)伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效

13、果較好 米氮平（mirtazapine） 對(duì)睡眠障礙突出的患者較適用 二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù),SNRIs和NASSAs常用藥物,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲） 心血管副作用較大（心臟病史者或過(guò)量服用可出現(xiàn)心律失常） 鎮(zhèn)靜作用也比較常見 可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（SNRIs相對(duì)突出） 禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎??；癲癇；窄角性青光眼；過(guò)敏者；正在使用MAOIs者 慎用：12歲；孕婦（阿米替林除外,三環(huán)類藥物常見副反應(yīng),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,胃腸道反應(yīng)最常見（源自對(duì)胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）； 也可出現(xiàn)一些中

14、樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會(huì)出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙； 少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁,SSRIs/SNRIs/ NASSAs常見副反應(yīng),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIs類藥物不會(huì)出現(xiàn)依賴現(xiàn)象 中樞五羥色胺綜合征（中樞CSS）：消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡,特殊的副反應(yīng),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,一般原則： 多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消

15、失 首次處方時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性 需要對(duì)疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助于選擇更為個(gè)體化的藥物種類或劑量* 在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的 對(duì)失眠可以臨時(shí)使用短效睡眠藥物； 對(duì)焦慮可短時(shí)使用抗焦慮藥物,常見副反應(yīng)處理原則,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,常用劑量范圍及特殊注意事項(xiàng),重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,適應(yīng)證 嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳 有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者 禁忌證 嚴(yán)重腦疾??；嚴(yán)重感染,MECT治療,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,疾

16、病整體特點(diǎn) 臨床特殊情況的討論,43,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,疾病的整體特點(diǎn),具有自限性，平均病程6-8個(gè)月 以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā) 與心理社會(huì)因素、生理階段關(guān)系密切 與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)系密切 經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險(xiǎn)因素,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理的基本原則,常規(guī)詢問(wèn)和評(píng)估自殺觀念和行為 注意運(yùn)用溝通技巧 注意澄清自殺的影響因素 家族自殺史、既往自殺史、心理-社會(huì)應(yīng)激因素 自我中止的信念 制定防范措施并保證執(zhí)行 門診的知情告知 病房的留陪住、重點(diǎn)巡查、加強(qiáng)治療,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,46,

17、重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,特殊臨床問(wèn)題的討論,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時(shí)沒(méi)有輕躁狂發(fā)作期 在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒(méi)有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時(shí)間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn) 可以與抑郁發(fā)作重疊雙重抑郁 在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作 在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然后陷入持久的心境惡劣,心境惡劣的臨床表現(xiàn)與鑒別,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,伴有明顯激越的抑郁發(fā)作的治療建議,選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等 治療早期可考慮合并

18、苯二氮卓類藥物（如羅拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服,49,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,伴有精神病性癥狀發(fā)作的治療建議,選擇第二代或者第一代抗精神病藥物 劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整 對(duì)癥處理，但減藥宜緩，避免出現(xiàn)撤藥綜合征 通常在癥狀控制后繼續(xù)服用1到2個(gè)月,50,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,伴有強(qiáng)迫癥狀的治療建議,選擇氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕羅西汀和氟西汀 通常使用劑量為抗抑郁劑量的兩到三倍。氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d,51,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,伴有軀體疾病的治療建議,幾種常見的情況 - 抑郁作為軀體疾病癥狀之一；腦卒中 - 抑郁作為軀體疾病的心因性反應(yīng) - 軀體疾病誘發(fā)抑郁發(fā)作 - 軀體疾病與抑郁共病 治療建議：安全性高，不良反應(yīng)少的SSRI或SNRI類藥物；前兩者對(duì)癥治療原則；后兩者按抑郁障礙治療原則,52,重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥,老年患者的治療建議,老年患者容易合并其他軀體疾病，應(yīng)特別注意