膽囊結(jié)石和防治

1、膽囊結(jié)石及其防治,麗水市人民醫(yī)院普外科,葉冠雄,請(qǐng)連續(xù)點(diǎn)擊,膽道解剖生理,膽囊管開口變異,膽囊的生理,濃縮功能,濃縮膽汁,510,倍,排出膽汁,膽囊收縮素,CCK,迷走神經(jīng),收縮,分泌粘液,20ml/h,保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊,儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸,送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽,囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),膽道疾病特殊檢查,B,超,B,超,型超聲波檢查,首選,適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷,檢查前需空腹,8,小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食,檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體,光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過(guò)膽管,的,靶環(huán)

2、征,測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò),張及其梗阻部位,B,超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為,92,98,X,線檢查,CT,和,MRI,膽石病,cholelithiasis,流行病學(xué),女性,40,歲，肥胖或多次妊娠多見,4F,征,Female,Forty,Fat ,Fetation,近年來(lái)，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固,醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石,膽石沒(méi)有癥狀即所謂,靜止結(jié)石,或很,少癥狀，僅在尸檢或在,B,超檢查時(shí)偶然發(fā),現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高,膽石病因,膽道感染,代謝因素,膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共,存。膽固醇與膽鹽之比為,1:20,1:30,如,膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng),比例低于,1:1

3、3,時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形,成膽固醇結(jié)石,膽石的類型,膽固醇結(jié)石,80,位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形,質(zhì)硬，剖面呈放射狀,X,線不顯影,膽色素結(jié)石,75,位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑,或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面,呈層狀,X,線不顯影,混合性結(jié)石,60,膽囊,40,膽管，由膽固醇、膽色素,和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多,X,線,顯影,陽(yáng)性結(jié)石,膽囊結(jié)石,cholecystolithiasis,急性膽囊炎,acute,cholecystitis,膽囊炎與膽石癥常合并存在,90,以上膽囊炎屬結(jié)石性的,膽囊炎的病因,梗阻因素,感染因素,主要為大腸桿菌,化學(xué)性因素,高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)

4、入膽囊,其他因素,如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿,孔,創(chuàng)傷、手術(shù)等,急性膽囊炎病理,單純性膽囊炎,化膿性膽囊炎,壞疽性膽囊炎,膽囊穿孔,臨床表現(xiàn),膽絞痛,脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射,胃腸道癥狀,腹脹、惡心、嘔吐、噯氣,繼發(fā)性病變,Mirizzi,綜合征,膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌,感染中毒癥狀,寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克,T,P,WBC,膽囊壞疽、穿孔,WBC,20000/mm,3,體征,Murphy,征陽(yáng)性,在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸,氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停,止呼吸,腹膜刺激征,可捫及腫大膽囊,黃疸,B,超,B,超,光團(tuán)和聲

5、影,準(zhǔn)確率,92,98,術(shù)中,B,超,膽囊,造影,慢性膽囊炎,chronic,cholecystitis,繼發(fā)于急性膽囊炎,多次發(fā)作、長(zhǎng)期慢性炎癥,膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、膽,囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連,膽囊管長(zhǎng)期梗阻,膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊,粘膜分泌粘液,白膽汁,膽囊積液,B,超膽囊腔縮小或萎縮,70-95,充滿結(jié)石,口服膽囊不顯影,慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù),膽石膽囊炎,治,療,手術(shù)治療,開腹手術(shù),損傷大、但適應(yīng)征廣,腹腔鏡手術(shù),微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú),粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎,急診手術(shù)宜在發(fā)病,48,小時(shí)以內(nèi)施行,膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方,

6、法,膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理,影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消,化減弱,腹腔鏡膽囊切除術(shù),laparoscopic,cholecystectomy,LC,膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥,膽囊管阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹部疼痛,膽絞痛,感染和膽囊發(fā)炎,膽囊炎,妨礙膽汁流向十二指腸,膽汁阻塞,以上各種情況，都需要膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療,今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外,科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械,通過(guò)腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)單便捷。腹腔鏡攝像機(jī),從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過(guò)另外兩,個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽,囊后，切斷血管和膽管

7、，就可以把膽囊取出,來(lái),laparoscopic,cholecystectomy,LC,如果膽囊嚴(yán)重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽石,則要開腹進(jìn)行膽囊切除。手術(shù)切口就在右腹部,肋弓下。術(shù)中推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝,臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽,總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需,要留置一條小的管道引流數(shù)天,大部分進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù),后當(dāng)天就可以回家，可以正常飲食和活動(dòng),而進(jìn)行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要,留院,5-7,天，一周后才能正常飲食,4-6,周,后才能正?；顒?dòng),電視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥,急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作,良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉,慢性膽囊

8、炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石,肝囊腫、脾良性增大,子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵,管結(jié)扎,闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處,理,高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓,腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補(bǔ),腹膜后血腫清除,腹痛，腹塊的診斷,腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石、腎囊腫,非手術(shù)治療,急性,膽囊炎,禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利,膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶,石,震波碎石已不用,慢性,膽囊炎,去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素,膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸,CDCA,熊脫氧膽酸,UDCA,行溶石治療,膽囊息肉樣病變,腫瘤性,腺瘤、腺癌,非腫瘤性,膽固醇息肉、

9、炎性息肉、腺肌,性增生,B,超見回聲光團(tuán)，不伴聲影,大于,1cm,寬基底、短期長(zhǎng)大伴結(jié)石者膽囊,切除,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,1,經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪,飲食,2,患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲,病等,3,女性激素增高者,4,肥胖及體力活動(dòng)減少者,5,膽囊及膽道感染者,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,6,身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲,狀腺功能低下、溶血性疾病等,7,長(zhǎng)期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸,8,情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁,9,遺傳,10,手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽,囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù),引起膽鹽的肝,腸循環(huán)障礙等,膽囊結(jié)石患者的日常飲食應(yīng)注意什么,膽囊炎在急

10、性發(fā)作期,忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯,及飲酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量,易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可,逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚,蛋、奶和水果及鮮菜等,慢性膽囊炎,平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主,應(yīng)多飲開水和果汁,1500,2000ml,以稀釋膽,汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天,50g,勿吃動(dòng)物,腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品,膽囊炎、膽石癥,規(guī)律飲食，定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽,飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物,如肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石,形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系,不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜,豆類、豆?jié){等

11、副食。蘿卜有利膽作用，并能幫,助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維,素；豆類含豐富的植物蛋白,還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成,的津液和維生素的損失,膽囊炎、膽石癥,一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食,嚴(yán)格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果,子仁類食物及蛋黃，動(dòng)物腦、肝、腎及魚子等,食品,平時(shí)飲食應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生,氣體,一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促,進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時(shí)松弛，造,成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均,應(yīng)避免,急性發(fā)作時(shí)宜予低脂、易消化半流食或流食,重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎,有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改

12、變膽汁的排,泄途徑，膽汁可通過(guò)膽總管直接排入腸道（而,非先在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸,道）。由于膽汁長(zhǎng)期持續(xù)地刺激腸道，從而可,誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級(jí)膽汁酸有可能致癌,或協(xié)同致癌,另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起,消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對(duì)膽囊結(jié)石,主張內(nèi)科治療,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎,對(duì)上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如,有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì),14733,例切除膽囊的患者,隨訪,11,14,年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的,危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外,科，對(duì),500,例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧,性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的,發(fā)生有明顯關(guān)系,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎,我國(guó)著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè),長(zhǎng)有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃,縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就,相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相,當(dāng)多的情