2015膿毒性休克PPT課件

1、1,2015版兒童膿毒性休克診治專家共識(shí),2015 - 9,2,膿毒癥：存在(可疑或證實(shí))的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。（SIRS+感染） 感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（2015） 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織低灌注。 膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。（2015） 膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效。 膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。（2015,定義,3,4,膿毒性休克診斷,1 低血壓 血壓5ug/Kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，腎上腺素,5,3 具備下列組織低灌注表現(xiàn)中的3條 1）心率、脈搏變化，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，

2、心率、脈搏增快 2）皮膚改變，面色蒼白或蒼灰、濕冷、大理石樣花紋，暖休克表現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥。 3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)3s（需除外環(huán)境溫度的影響），暖休克時(shí)可以正常。 4）意識(shí)改變 早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見(jiàn)于失代償休克） 5）液體復(fù)蘇后尿量2mmoL/L,6,7,8,膿毒性休克分期,代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定有低血壓，當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常，診斷為休克代償期。 失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期,9,休克分型,冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量

3、減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花紋，四肢涼。外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，脈搏增快，CRT延長(zhǎng)。代償期血壓正常，失代償期血壓降低。 暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢暖。外周動(dòng)脈搏動(dòng)有力，CRT正常。心率快，血壓降低,10,治療 一 初期復(fù)蘇治療目標(biāo),毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 s； 年齡相關(guān)的正常血壓； 脈搏正常，中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)差別； 四肢末梢溫暖； 尿量1ml(kgh)； 意識(shí)狀態(tài)正常。 有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)：CVP(8-12mmHg Scv0270，心臟指數(shù)在3.3-6.0L(min.m2,11,二 呼吸、循環(huán)支持,開(kāi)放氣道（A） 提供氧氣（B） 改善循環(huán)（C,12,呼吸支

4、持,確保氣道通暢（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B），若無(wú)效，予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。 插管前，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以免插管過(guò)程中加重休克。 如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早機(jī)械通氣,13,循環(huán)支持,包括液體治療，血管活性藥物。 通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物以增加心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送,14,液體治療,最初液體復(fù)蘇以等滲晶體液（常用NS)開(kāi)始，以20ml/kg（體重超重患兒按理想體重計(jì)算）的晶體液5-10 min內(nèi)快速輸注。

5、評(píng)估循環(huán)改善情況，若循環(huán)改善不明顯，則給予第2、3次，按10-20ml/kg，適當(dāng)減慢輸注速度，1h給予40-60ml/kg.如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥科給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇；晶體液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml 30min內(nèi)輸入。 臨床目標(biāo)：糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)問(wèn)和外周血管搏動(dòng)，意識(shí)狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音（如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強(qiáng)心治療，并暫停液體復(fù)蘇）。 不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。有致急性腎損傷和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。 繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段動(dòng)態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體里是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整

6、液體方案,15,血管活性藥物應(yīng)用,多巴胺 用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量5-9ug/Kg.min增加心肌收縮力，用于心輸出量低者。大劑量10-20ug/Kg.min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不易超過(guò)20ug/Kg.min。 多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心輸出量降低者，劑量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素,16,腎上腺素 小劑量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌力作用，較大輸注劑量0.3-2.0ug/Kg.min用于多巴胺抵抗型休克。 去甲腎上腺素 暖休克時(shí)首選，劑量劑

7、量0.05-1ug/Kg.min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素,17,米力農(nóng) 具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克，負(fù)荷量25-50ug/Kg,維持0-25-1ug/Kg.min。 硝普鈉 心輸出量降低、外周血管阻力增加，血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。0.5-8ug/Kg.min.從小劑量開(kāi)始，避光使用,18,三 積極抗感染治療,在診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)靜脈使用有效抗菌藥物。 使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)或其他感染源標(biāo)本,19,四 腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效兒茶酚胺（

8、腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，暴發(fā)性紫癜，慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療，垂體或腎上腺功能異常膿毒性休克患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。氫化可的松以應(yīng)激劑量50mg(m224 h)輸注；維持3-5mg/kgd,最大50 mg(kgd)。甲波尼龍1-2mg(kgd). 液體復(fù)蘇+升壓藥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者不用，不存在休克時(shí)不用,20,五 控制血糖,血糖水平控制在180mg/dl 胰島素速度：0.01-0.05u/kg.h 每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量達(dá)到穩(wěn)定后，每4 h進(jìn)行監(jiān)測(cè),21,六 連續(xù)血液凈化,急性腎損傷2期 膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全 休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)

9、多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效,22,七 抗凝治療,膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞，兒童深靜脈血栓形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂成的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純嚎蓱?yīng)用普通肝素或低分子肝素。 兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療,23,八 體外模肺,建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘迫綜合征的休克患兒行體外膜肺治療,24,九 其他,血液制品 Hb50109/L 丙球 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 降低氧耗，有利于器官功能保護(hù)。 營(yíng)養(yǎng)支持 及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若不耐受予腸外營(yíng)養(yǎng),25,

10、26,血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓（systolic blood pressure ，SBP ）。心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓（diastolic blood pressure，DBP,27,休克定義,機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征。出現(xiàn)組織灌注不足，乳酸性酸中毒。 休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。多種神經(jīng)-體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。

11、所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克,28,休克分類,血容量不足 低血容量性休克 血容量分布異常 分布性休克 心搏異常/功能受損 心源性休克 血循環(huán)受阻 梗阻性休克,29,休克病因,低血容量性休克 出血性、非出血性 分布性休克 膿毒性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性 心源性休克 心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、心肌炎、 心肌病、先心病、中毒 梗阻性休克 導(dǎo)管依賴、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞,30,常見(jiàn)疾病,低血容量性休克 腹瀉 出血 嘔吐 液體攝入不足 尿量過(guò)多 液體滲漏至組織間隙 燒傷,31,常見(jiàn)疾病,分布性休克 膿毒性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克,32,常見(jiàn)疾病,心源性休克 先天性心臟病 心肌炎 泵功能異常 嚴(yán)重心律失常 膿毒癥 毒物或藥物毒性