生育保險(xiǎn)08.6.1.ppt

1、南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)概括,我市的生育保險(xiǎn)制度已建立近十年，目前生育保險(xiǎn)參保單位為36953家，參保人數(shù)為全市127.9萬(wàn)人（市本級(jí)110.45萬(wàn)人）。2007年享受生育保險(xiǎn)待遇27039人次，比2006年增加5933人次，上升28.11%。生育保險(xiǎn)基金支出15550萬(wàn)元。 生育保險(xiǎn)制度計(jì)劃在未來(lái)三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，屆時(shí)在我市的十區(qū)縣聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可刷卡享受生育保險(xiǎn)待遇。,南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則,寧勞社醫(yī)20087號(hào) 2008-06-12,主 要 內(nèi) 容,一、明確了參保對(duì)象范圍 二、明確了享受待遇的條件和類別 三、明確了目錄、定點(diǎn)和結(jié)算管理方式 四、提高了保障水平,一、明確了

2、參保對(duì)象范圍,本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工（雇工），均須參加生育保險(xiǎn)。,二、明確了享受待遇的條件和類別,一是規(guī)定享受待遇的條件： 1.必須符合計(jì)劃生育規(guī)定 2.用人單位職工參加生育保險(xiǎn)要連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月 二是對(duì)不同類別人群享受待遇范圍予以明確。主要依據(jù)女職工、男職工、男職工配偶、失業(yè)女職工、退休女職工等五類人群區(qū)分享受待遇的不同情況。 三是明確了待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。主要包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、生育津貼等六項(xiàng)。,不同類別人群享受待遇范圍,女職工生育保險(xiǎn)待遇：門診

3、產(chǎn)前檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、生育津貼 參保男職工配偶（無(wú)業(yè)人員）：門診產(chǎn)前檢查、分娩、流（引）產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 失業(yè)女職工 在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間（以就業(yè)登記證核定時(shí)間為準(zhǔn)）的生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用及一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi) 退休女職工:流（引）產(chǎn)手術(shù)、上（取）環(huán)的醫(yī)療費(fèi)用 男職工：計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用,三、明確了目錄、定點(diǎn)和結(jié)算管理方式,1、 用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)范圍:以基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄范圍為基礎(chǔ)，考慮生育醫(yī)療的特殊性適當(dāng)調(diào)整。 2、就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就診管理。 3、結(jié)算:與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制和按項(xiàng)目、病種限額

4、及定額等多種方式相結(jié)合的辦法結(jié)算。,三、明確了目錄、定點(diǎn)和結(jié)算管理方式,1、 用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)范圍 以基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄范圍為基礎(chǔ)，考慮生育醫(yī)療的特殊性適當(dāng)調(diào)整。 增加3種臨床常用、符合生育保險(xiǎn)臨床需要的藥品。通用名為維生素E、米非司酮、米索前列醇，均為口服常釋劑型，自付比例為0。 對(duì)在實(shí)施無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)、無(wú)痛刮宮術(shù)、無(wú)痛產(chǎn)后刮宮術(shù)、無(wú)痛宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）術(shù)過(guò)程中使用的靜脈麻醉藥品丙泊酚注射劑，生育保險(xiǎn)基金支付50%。 （寧勞社醫(yī)保20089號(hào) -2008.5.30）,三、明確了目錄、定點(diǎn)和結(jié)算管理方式,2、就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就診管理 參保職工憑本人的社會(huì)保障卡、結(jié)婚證原件到本人選

5、定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的部分由醫(yī)院計(jì)帳，自費(fèi)部分由本人直接與醫(yī)院結(jié)算 。 需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪鳎ㄒ┊a(chǎn)手術(shù)的職工及男職工配偶，限選2家本人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一家為孕前期（妊娠24周內(nèi)）建小卡期間早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期建大卡期間檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，在其中一家就醫(yī)。 需實(shí)施早期妊娠流產(chǎn)手術(shù)、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵（精）管絕育及復(fù)通術(shù)的職工，限選1家本人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,三、明確了目錄、定點(diǎn)和結(jié)算管理方式,3、在結(jié)算方式上，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制和按項(xiàng)目、病種限額及定額等多種方式相結(jié)合的辦法結(jié)算。 產(chǎn)前檢查、產(chǎn)

6、前及產(chǎn)后并發(fā)癥費(fèi)用按限額結(jié)算； 計(jì)劃生育手術(shù)、分娩及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥費(fèi)用，按定額結(jié)算； 部分危重并發(fā)癥以及輸卵（精）管絕育術(shù)及復(fù)通術(shù)按項(xiàng)目結(jié)算 （寧勞社醫(yī)保20086號(hào)-08.5.16）,四、提高了生育保險(xiǎn)待遇水平,1.一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由1%提到2%。 2.分娩的醫(yī)療費(fèi)用支付限額大幅提高。 由1200元、1500元、3000元提高到2000元、2200元、3500元， 3、降低超限額部分個(gè)人支付比例。 順產(chǎn)20014000元、助娩產(chǎn)22014500元、剖宮產(chǎn)35016000元之間，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；超過(guò)以上的部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)55%，二級(jí)及以下

7、個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。 4、將產(chǎn)前及產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用從過(guò)去合在分娩費(fèi)用中一起計(jì)發(fā)改為單獨(dú)計(jì)發(fā)待遇，使支付更趨合理，也提高了患生育并發(fā)癥女職工的醫(yī)療待遇。 并發(fā)癥住院治療三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；二級(jí)及以下個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。,四、提高了生育保險(xiǎn)待遇水平,5、 擴(kuò)大男職工配偶享受待遇范圍，增加產(chǎn)前檢查、流引產(chǎn)醫(yī)療待遇。 生育保險(xiǎn)支付符合規(guī)定費(fèi)用的50% 6、 完善生育津貼的計(jì)發(fā)辦法 以女職工分娩或流（引）產(chǎn)前12個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，參保滿10個(gè)月不足12個(gè)月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),五、零星報(bào)銷的規(guī)定及流程,以下情形時(shí)采取零星報(bào)銷方式結(jié)算： 1、男職工

8、配偶的產(chǎn)前檢查、分娩及流（引）產(chǎn)；2、用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷三個(gè)月內(nèi)，并補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，中斷期間的產(chǎn)前檢查及分娩、流（引）產(chǎn)費(fèi)用； 3、在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的分娩及計(jì)劃生育手術(shù)； 4、異地分娩及計(jì)劃生育手術(shù)； 5、因搶救在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┑挠?jì)劃生育手術(shù)； 6、在原單位參加生育保險(xiǎn)已退休的女職工實(shí)施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流（引）產(chǎn)手術(shù)。,五、零星報(bào)銷的規(guī)定及流程,辦理流程： 1.南京市生育保險(xiǎn)零星報(bào)銷審核表和或南京市生育津貼申報(bào)表單位填寫并加蓋單位公章 2.社會(huì)保障卡、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證（生育第二胎的需提供批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證） 3.

9、出院小結(jié)（或門診病歷）、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、住院票據(jù)原件（門診票據(jù)原件） 每月1-10日（遇節(jié)日順延）到市醫(yī)保中心辦理零星報(bào)銷手續(xù)。,零星報(bào)銷注意事項(xiàng)： 1、男職工配偶報(bào)銷還需提供就業(yè)登記證或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）出具的無(wú)業(yè)證明； 2、因用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷三個(gè)月內(nèi)，參保單位補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，方可按定額零星報(bào)銷處理； 3、女職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，報(bào)銷時(shí)還需提供本人就業(yè)登記證原件及復(fù)印件； 4、參保職工需要到異地分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)（實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的僅限于在異地工作或異地安置的人員）的,應(yīng)選擇一家當(dāng)?shù)氐纳蜥t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、作為本人分娩或計(jì)劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并到市醫(yī)保中心備案后方可到所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。,參保單位需要關(guān)注的幾點(diǎn),分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加生育保險(xiǎn)且連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月 因用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險(xiǎn)待遇。三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)月份，享受生育保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月以上的，職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付 女職工分娩或流（引）產(chǎn)后，用人單位憑社會(huì)保障卡、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證（或批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證）原件，由到市醫(yī)保中心辦理生育津貼申領(lǐng)手續(xù)。 生育津貼從女職工分娩或流（引）產(chǎn)當(dāng)月起按月發(fā)放。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。,幾 點(diǎn) 建 議,加強(qiáng)對(duì)本單位有生育計(jì)劃的女職工宣傳，宣傳要點(diǎn)： 1.女職工懷孕后，首次建卡要到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育保險(xiǎn)登記 攜帶材料：社會(huì)保障卡；結(jié)婚證；社區(qū)居民委會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明；如生育第二胎的還需提供批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證 2.女職工要選擇2家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的生育定點(diǎn)醫(yī)院。 1家為建小卡早期產(chǎn)前檢查醫(yī)院，另1家為建大卡晚期產(chǎn)前檢查、分娩醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)登記確定不得隨意更改。,幾 點(diǎn) 建 議,對(duì)需實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的女職工宣傳要點(diǎn)： 女職工需人工流產(chǎn)、放（取