急性缺血性腦卒中診治流程圖

1、神經(jīng)內(nèi)科,1,卒中的分類,卒中,15,85,出血性腦卒中,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性腦卒中,20,25,20,30,5,動脈粥樣硬化,性腦血管病,穿支動脈病,心源性栓塞,腔隙性,心房纖顫,瓣膜病,心室血栓,其他,隱匿性卒中,其他原因,血栓前狀態(tài),夾層,動脈炎,偏頭痛,血管痙攣,藥物濫用,其他,低灌注,動脈源性,栓塞,定義,缺血性腦卒中是指由于,腦的供血動脈（頸動脈,和椎基底動脈）狹窄或,閉塞，腦部血液循環(huán)障,礙、缺血、缺氧導(dǎo)致的,局限性腦組織的缺血性,壞死或軟化,3,流行病學(xué),腦血管疾病在我國為,第一位死因,我國現(xiàn)有腦卒中患者,700,萬人,每年新,發(fā)腦卒中約,200,萬人,每年腦卒中死亡

2、,人數(shù),170,萬人；且腦卒中的發(fā)病率正以,每年,8.7,的速度上升，發(fā)病人群呈年,輕化趨勢,而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中,的,60%-80,急性腦卒中患者時間管理節(jié)點記錄,圖,急性缺血性腦卒中診斷流程,急性缺血性腦卒中診斷流程有,5,個步驟,1,是否為腦卒中,排除非血管性疾病,2,是否為缺血性腦卒中,腦,CT,或,MRI,排除出血性,卒中,3,腦卒中嚴重程度,根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估,4,能否進行溶栓治療,核對適應(yīng)證和禁忌證,5,病因分型,參考,TOAST,標準，結(jié)合病史、實驗,室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見,1,對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱

3、,平掃,CT/MRI,檢查（級推薦,在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃,CT/MRI,檢查，排除顱內(nèi)出血（級,推薦,應(yīng)進行血液學(xué)、凝血功能和生化檢,查（級推薦,急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見,2,所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查,級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測,級推薦,用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度,級推薦,應(yīng)進行血管病變檢查（級推薦），但,在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而,延誤溶栓時機,根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷,級推薦,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分,NIHSS,圖,急性缺血性腦卒中一般處理,1,呼吸與吸氧,2,心臟監(jiān)測與心臟病變處理,3,體溫控制,4,血壓、血糖控制,5,營養(yǎng)支持,

4、急性缺血性腦卒中特異性治療,一）,改善腦血循環(huán),溶栓,抗血小板,抗凝,降纖,擴容,擴張血管,其他改善腦血循環(huán)的藥物,急性缺血性腦卒中特異性治療,二）神經(jīng)保護,三）其他療法,四）中醫(yī)中藥,急性缺血性卒中靜脈溶栓標準化流程,由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄,及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī),院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能,優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國,心臟協(xié)會美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急,診就診到開始溶栓,DNT,時間應(yīng)爭取在,60min,內(nèi)完成,急性缺血性卒中靜脈溶栓標準化流程,如何,個體化,選擇溶栓適應(yīng)癥患者,如何盡量減少靜脈溶栓的,院內(nèi)延誤,靜脈溶栓的操作和管理,15,急性缺血性卒中

5、靜脈溶栓標準化流程,靜脈溶栓現(xiàn)狀,整體有效率,30-45,國外占所有缺血性卒中的,3-5,我國約為,1.9,16,發(fā),病,到,溶,栓,治,療,的,時,間,每節(jié)約,1,分鐘平均,1.8,天健康生命的時,間,每節(jié)約,15,分鐘平均,1,個月健康生命的,時間,每節(jié)約,15,分鐘降低院內(nèi)死亡率,4,發(fā)病到溶栓治療的時間與患者預(yù)后,重視卒中,可防可治,影響溶栓治療實施的因素,院外延誤,3,小時到院比例,22-31,加強溶栓相關(guān)公眾教育,改進院前醫(yī)療急救系統(tǒng),加強主動宣傳,18,影響溶栓治療實施的因素,院內(nèi)延誤,2h,內(nèi)到院患者溶栓率：美國,70,中國,9,18.2,是由于患者或家屬拒絕,綠色通道,團隊建

6、設(shè),簽字制度,19,時間就是腦細胞,不同時間窗靜脈溶栓患者獲益比,20,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程,縮短入院至溶栓時間可顯著改善卒中預(yù)后,患者到達急診至使用,rt-PA,時間,Door to needle time,DNT,我國,115min,DNT60min,為,7,美國,27,DNT60min,院內(nèi)病死率及,sICH,顯著降低,DNT,成為評估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標準,21,把握流程,抓緊“決勝,60,分,入院到溶栓治療時間,60,分鐘,到達急診,的疑似卒,中患者,醫(yī)師初始評估,包括病史,實驗室檢查,NIHSS,評分,通知卒中治,療小組（包,括神經(jīng)病學(xué),專家,CT,掃描,完成,

7、讀,CT,及實,符合溶栓指征患者,驗室檢查,給予靜脈溶栓,報告完成,22,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程,TARGET-STROKE,AHA/ASA,在,2010,年開展了,TARGET,STROKE,項目,旨在縮短急性缺血性卒中患者,DNT,時間,觀察此項目開展前,2003-2009,和開展后,201,0-2013,各指標的變化,23,顯著縮短,DNT,的策略,1,EMS,院前通知,2,快速分診并通知卒中小組,3,卒中小組集合,4,24,7,通道進行卒中專家評估,5,實習(xí)生納入卒中小組,多變量分析,6,快速顱腦影像檢查,7,快速實驗室檢查,8,建立,tPA,治療方案,9,tPA,預(yù)混合,

8、10,急診儲備,tPA,11,提高,DNT,時間的反饋,快速分診并,卒中小組,集合,通知卒中小組,急診儲備,tPA,縮短,8.1,min,縮短,4.3,min,63,使用率,P=0.018,縮短,3.5,min,62,使用率,P=0.03,69,使用率,P=0.008,24,TARGET-STROKE,每增加一種策略,DNT,平均縮短,1.3,分鐘,縮短,14,分鐘,將使大多數(shù)患者達到,60,分鐘的治療目標,P=0.011,1,種策略,11,種策略,1.3,分鐘,14,分鐘,25,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程,26,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程,綠色通道,從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及

9、部門的關(guān)系,急診科、放,射科、檢驗科、藥劑科、急診收費處、住院科,等,快速反應(yīng)團隊,卒中中心病室主任,主治醫(yī)師,急診內(nèi)科醫(yī)師、卒中中,心護士,27,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程,備床,保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者,24,小時隨時收,住卒中單元,備藥,NICU,病區(qū)備,rt-PA 50mg,兩支,28,溶栓前急診處理,急診醫(yī)生,迅速識別缺血性卒中,采集病史（包括,癥狀開始時間,近期患病史、既往史、近期用藥史等,診斷卒中,排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等,處理需要立即干預(yù)的情況,ABCs,進入綠色通道，通知卒中團隊（小于,10,分鐘,進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和,NIHSS,評分,進行第一次

10、談話,電,話通知檢驗科、影像科,29,溶栓前急診處理,卒中中心會診醫(yī)師、急診醫(yī)生,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,NIHSS,評分,所有患者完善,頭部,CT,血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質(zhì),心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈,雙通道,選擇性患者：肝功能、妊娠、血氣、胸片等,陪同,患者完成急診,CT,并閱片,依據(jù)病史、癥狀、頭顱,CT,等結(jié),果,排除腦卒中,停止血管神經(jīng)病學(xué)評價,提示顱內(nèi)出血,進入出血性卒中流程,提示急性缺血性腦卒中,收住卒中中心病房,評估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,判斷可能的病因,栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管,根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于,40,分,鐘,進行第二次談話,30,如何個體化選擇溶栓

11、患者,31,32,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓入選標準,診斷為缺血性腦卒中，存在明確的神經(jīng)功能缺損,年齡,18,歲,兒童患者為禁忌,起病時間,3-4.5,小時,為最后正常時間至預(yù)計開始使用,rt-PA,時間,時間窗內(nèi)，越早越好,33,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以內(nèi)禁忌癥,最近,3,個月內(nèi)有嚴重的,頭部創(chuàng)傷,或,腦卒中（看程度,癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,癥狀及體征,最近,7d,內(nèi)有不易壓迫部位的血管穿刺,鎖骨下及頸部,顱內(nèi)出血史,需考慮既往出血體積、部位、時間,微出血非溶栓禁忌,34,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以內(nèi)禁忌癥,顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤

12、,10mm,動脈瘤非禁忌癥,顱內(nèi)腦外腫瘤相對安全,轉(zhuǎn)移瘤出血風(fēng)險高,3,個月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)史,高血壓,BP185/110 mmHg,相對,35,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以內(nèi)禁忌癥,活動性內(nèi)出血,急性出血素質(zhì)，包括但不限于,血小板計數(shù),100,10,9,L,aPTT40s,或,24,小時內(nèi)使用肝素,正在口服華法林,INR1.7,或,PT15s,正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子,Xa,抑制劑，敏感的實驗室,指標升高,除非,APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa,活性均正?；?48,小時內(nèi)未,用藥,36,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3 h,以內(nèi)禁忌癥,血糖水

13、平,2.8 mmol/L,或,22.2mmol/L,糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變或其他眼科出血史仍可溶栓,CT,提示多腦葉梗死,低密度范圍,1/3,大腦半球,應(yīng)區(qū)分早期缺血改變及明顯低密度影,37,38,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3h,以內(nèi),相對,禁忌癥,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微,考慮有無致殘性,考慮個體化病情發(fā)展,考慮風(fēng)險,獲益比,快速自發(fā)緩解,仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損要溶,不應(yīng)因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓,TIA,患者根據(jù)具體情況決定,39,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3h,以內(nèi),相對,禁忌癥,妊娠及圍產(chǎn)期,權(quán)衡出血風(fēng)險及獲益,癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損,區(qū)分卒中后癇性發(fā)作,最

14、近,14 d,內(nèi)大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷,權(quán)衡出血風(fēng)險及獲益,最近,21 d,內(nèi)胃腸道或尿道出血,消化道腫瘤出血風(fēng)險高,最近,3,個月內(nèi)心肌梗死,急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入,考慮心梗類型及部位（非,STEMI,右心、下壁,40,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓,3-4.5h,以內(nèi),相對,禁忌癥,年齡,80,歲,安全且同樣有效,嚴重腦卒中,NIHSS,評分,25,分,獲益不明確,口服抗凝劑，無論國際標準化比值數(shù)值如何,INR1.7,仍可能獲益,同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史,可能同樣有效,41,個體化選擇溶栓患者,rt-PA,溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥其他更新,3,小時以內(nèi)嚴重卒中溶栓無禁忌,急

15、性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴重卒中,感染性心內(nèi)膜炎不建議溶栓,月經(jīng)期溶栓無禁忌,7,天內(nèi)腰穿無禁忌,主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對安全，顱內(nèi),夾層不明確,癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全,單抗或雙抗非溶栓禁忌,藥物濫用相關(guān)卒中非溶栓禁忌,42,個體化選擇溶栓患者,其他需權(quán)衡風(fēng)險及獲益的情況,出凝血障礙疾?。焊斡不?、終末期腎病、血液系,統(tǒng)腫瘤,VitK,缺乏，敗血癥等,認知功能障礙患者,惡性腫瘤患者,mRS,評分,2,分的殘障患者,43,個體化選擇溶栓患者,尿激酶溶栓入選標準,有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀,癥狀出現(xiàn),6 h,年齡,18-80,歲,意識

16、清楚或嗜睡,腦,CT,無明顯早期腦梗死低密度改變,患者或家屬簽署知情同意書,禁忌癥,同,rt-PA,44,啟動溶栓程序,急診科醫(yī)師或卒中中心醫(yī)師開出住院證，由家,屬,陪同,去快速辦理住院手續(xù)收住卒中中心,卒中中心醫(yī)師,陪同,患者及家屬入住病房，啟動,溶栓治療談話、簽字并錄音（正式,盡快簽署知情同意書是縮短,DNT,的重要途徑,小于,50,分鐘,患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出,抉擇,溶栓談話,建立醫(yī)患信任,傳遞的信息,明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險,態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談,有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后,4.5,小時內(nèi)給予?？傮w而言，如果在

17、發(fā)病,3,小時內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿,替普酶治療的益處是壞處的,10,倍以上,益處隨時間的延長而減小，但在發(fā),病,4.5,小時內(nèi)仍是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險是可能引起嚴重的腦,出血，發(fā)生率約為,1/15,有時發(fā)生出血會導(dǎo)致患者死亡。就患者群體來說,這種治療的潛在益處遠大于風(fēng)險。但對具體患者來說，是否接受這種治療,需要個人決定,Owen,B,Samuels,UCLA,46,溶栓談話,47,我院溶栓風(fēng)險同意書,圖,入住卒中單元啟動溶栓,主治醫(yī)師、卒中單元護理人員,監(jiān)護患者，開始溶栓,小于,60,分鐘,有條件也可以選擇在急診病房啟動溶栓,沒有相關(guān)禁忌病史的患者,只需具有頭部,CT,快速血糖

18、、心電圖的結(jié)果即可,無需等待其他血,液化驗結(jié)果,49,實,施,溶,栓,溶栓前血壓管理,測量患者,雙上肢血壓,及足背動脈搏動，排除主,A,夾層可能,如,2,次或持續(xù)性收縮壓,185mmHg,或舒張壓,110mmHg,兩次間隔,至少,10,分鐘）可以謹慎地降壓,拉貝洛爾,10-20mg,iv,尼卡地平,5mg/h,烏拉地爾,25mg iv(100mg+NS30ml,泵入,硝普鈉（舒張壓,140mmHg,50,實,施,溶,栓,24,小時內(nèi)絕對臥床,24,小時內(nèi)避免插,胃管,動脈內(nèi)測壓管,用藥,30,分鐘內(nèi)盡量避免插,尿管,避免使用含糖或低張液體,如有脫水應(yīng)糾正,51,實,施,溶,栓,rt-PA,用法

19、,rt-PA 0.9 mg/kg,最大劑量,為,90mg,靜脈滴注,其中,10,在最初,1min,內(nèi)靜脈,推注，其余持續(xù),lh,靜脈滴注,隨配隨用，避免劇烈搖晃,鹽水沖管,52,中國急性缺血性腦卒中診治指南,2014,溶栓治療推薦,不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物,I,級推薦,C,級證據(jù),溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后,還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓,24,h,后,開始,I,級推薦,B,級證據(jù),實,施,溶,栓,尿激酶使用方法,尿激酶,100,萬,150,萬,IU,溶于生理鹽水,100-200m,l,持續(xù)靜脈滴注,30min,用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者,同,rt-PA,54,實,施,溶,栓,

20、溶栓開始后血壓管理,給予溶栓藥物后至少最初,24h,內(nèi)維持,BP,180/105mmHg,141-150mmHg,范圍的收縮壓具有更加良好的預(yù)后,監(jiān)測血壓：最初,2h,內(nèi),15min,1,次，隨后,6h,內(nèi),30min,1,次,以后,1,次,h,直至,24h,55,實,施,溶,栓,溶栓神經(jīng)功能評估,定期進行神經(jīng)功能評估,第,1h,內(nèi),30min 1,次,以后,1,次,h,直至,24h,注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等,如出現(xiàn),嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、癲癇,應(yīng),立即停用溶栓藥物并行頭顱,CT,檢查,56,實,施,溶,栓,57,中國急性缺血性腦卒中診治指,南,2014,溶栓治療推薦,血管內(nèi)介入

21、治療,1,靜脈溶栓是血管再通的首選方法,級推薦,A,級證據(jù),靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少,時間延誤,級推薦,B,級證據(jù),2,發(fā)病,6,h,內(nèi)大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不,適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條,件的醫(yī)院進行動脈溶栓,級推薦,B,級證據(jù),中國急性缺血性腦卒中診治指,南,2014,溶栓治療推薦,3,由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重,卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng),過嚴格選擇后可在有條件的單位進,行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病,24h,內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避,免時間延誤,級推薦,C,級證據(jù),中國急性缺血性腦卒中診治指,南,2014,溶栓治療推薦,4,機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥,物溶栓合用可能對血管再通有效,級推薦,B,級證據(jù),但臨床效果還需更多隨機對照試驗,驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取,栓可能是合理的,級推薦,C,級證據(jù),5,對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行,補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病,8h,內(nèi)）可能,是合理的,級推薦,B,級證據(jù),6,緊急動脈