補充醫(yī)療保險客戶手冊模板[1].doc

1、XXX公司團體補充醫(yī)療保險服務(wù)手冊投保人：XXX公司血保險顧問：江泰保險經(jīng)紀有限公司保險人：XXX保險公司注：本匸文是關(guān)于團體補充醫(yī)療保險（以北匕京地1區(qū)為例）的套用模式，可供各中心（部門）、分支機構(gòu)展業(yè)過程中參考使用；各中心（部門）、分支機構(gòu)可根據(jù)具體業(yè)務(wù)情況進行相應(yīng)增減或修改。12致XX員XXX公司團體補充醫(yī)療保險計劃由XXX保險公司承保。簡要介紹XXX保險公司。為了使您能夠更好地享受團體補充醫(yī)療保險的服務(wù)，XXX公 司及XXX公司保險顧問江泰保險經(jīng)紀有限公司和XXX保險公司 共同編制本手冊。本手冊是對XXX公司團體補充醫(yī)療保險計劃的說明，如有未 盡事宜請參照XXX公司內(nèi)部有關(guān)團體補充醫(yī)療

2、保險的管理制度或 向有關(guān)人士進行咨詢。1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、基本醫(yī)療保險的支付范圍有哪些？基本醫(yī)療保險不予支付的部分有哪些？基本醫(yī)療保險的支付比例是多少？什么是自付部分？什么是自費部分？什么是企業(yè)補充醫(yī)療保險？企業(yè)補充醫(yī)療保險可以為員工解決哪些問題？補充醫(yī)療保險的支付范圍有哪些？補充醫(yī)療保險的支付比例是多少？就診時應(yīng)注意什么？如發(fā)生急診，未在定點醫(yī)院進行治療，如何處理？如何進行理賠？在進行補充醫(yī)療報銷時應(yīng)提供哪些資料？如何咨詢此項保險相關(guān)事項？為客戶編制的客戶手冊應(yīng)包含以下內(nèi)容：1、基本醫(yī)療保險的支付范圍有哪些？答：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下例醫(yī)療費

3、用：住院治療的醫(yī)療費用； 急診搶救留觀并收入住院治療的， 其住院前留觀 7 日內(nèi) 的醫(yī)療費用； 惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、 腎透析、腎移植后服抗 排異藥的門診醫(yī)療費用。2、基本醫(yī)療保險不予支付的部分有哪些？答：基本醫(yī)療保險不予支付下列醫(yī)療費：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外； 在非定點零售藥店購藥的；因交通事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成的傷害的；五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)治療的；七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。3、基本醫(yī)療保險的支付比例是多少？（以北京為例）答：北京市基本醫(yī)

4、療保險保障的范圍內(nèi)支付比例如下：1）統(tǒng)籌基金支付范圍：在職醫(yī)院項目檔次一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人起付線至1萬元85%15%82%18%80%20%1萬元至3萬元（含）90%10%87%13%85%15%3萬元至4萬元（含）95%5%92%8%90%10%4萬元以上97%3%97%3%95%5%退休醫(yī)院項目檔次一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人起付線至1萬元91%9%89.2%10.8%88%12%1萬元至3萬元（含）94%6%92.2%7.8%91%9%3萬元至4萬元（含）97%3%95.2%4.8%94%6%4萬元以上98.2%1.8%98.2%1.8%9

5、7%3%2）大額醫(yī)療費用互助部分北京市在統(tǒng)籌住院保險的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，推出了大額醫(yī)療費用互助制度。包括兩個方面：大額門診與大額住院。在職人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門診起付線（2000元）至2萬元限額50%大額住院起付線（5萬元）至15萬元70%不滿70歲的退休人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門診起付線（1300元）至2萬元限額70%大額住院起付線（5萬元）至15萬元70%70歲以上的退休人員支付比例醫(yī)保保障范圍給付比例大額門診起付線（1300元）至2萬元限額80%大額住院起付線（5萬元）至15萬元70%4、什么是自付部分?答：自付部分：被保險人發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險管理規(guī)

6、定的疾病范圍、用藥范圍和診療服務(wù)項目范圍的醫(yī)療費用中，基本 醫(yī)療保險起付線以下部分、起付線至基本醫(yī)療保險最高支付限額之 間和超基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，由個人自負的醫(yī)療費 用，但不包括基本醫(yī)療保險管理規(guī)定以外的個人自費的醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險起付線：根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險管理規(guī)定，統(tǒng)籌 基金支付參保人員住院醫(yī)療費之前設(shè)起付標準，由個人完全自負。對于數(shù)次住院均設(shè)起付標準的，則將數(shù)次的起付標準累加作為本保 險的基本醫(yī)療保險起付線?；踞t(yī)療最高支付限額：根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險的管理規(guī)定, 統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用的最高限額。5、什么是自費部分?答：自費部分是指：不符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險管理

7、規(guī)定的不合 理的醫(yī)療費用，包括：不在基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品、 不在基本醫(yī)療范圍診療項目目錄的診療費、不在基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 范圍內(nèi)的治療費用等。6、什么是企業(yè)補充醫(yī)療保險?答：企業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險以外的補充醫(yī)療保險形 式之一，主要是用來降低員工就診時的個人自負部分。企業(yè)職工補充醫(yī)療保險是企業(yè)為員工提供的一種福利，為了不降低部分用人單 位職工原有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，單位 或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟能力和疾病的嚴重程度，自愿參加的 一種輔助醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險的有益補充和完善。7、企業(yè)補充醫(yī)療保險可以為員工解決哪些問題？答：有些企業(yè)效益較好，有能力為

8、職工增加福利待遇，還有些 企業(yè)原來享受的醫(yī)療待遇較高，新的制度實行后，職工的醫(yī)療待遇 降低輻度較大，而企業(yè)又有條件通過企業(yè)內(nèi)部的補充醫(yī)療保險幫助 職工解決一些困難， 因此，這些單位可為本單位建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險首先可以承擔基本醫(yī)療保險中的自負部分，減少 參保人員的經(jīng)濟損失；企業(yè)補充醫(yī)療保險還可以承擔基本醫(yī)療保險 限額以上部分 , 大大提高了參保人員抵御重大醫(yī)療變故的能力。8、補充醫(yī)療保障范圍有哪些？（以北京市為例）答：企業(yè)補充醫(yī)療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定， 以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、 診療項目目錄、 服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準確定。主要包括以下幾個方面

9、： 治 療 費 ：指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)符合費用標準的治療、 診療、注射、補液、輸血和輸氧等 6項費用。檢 查 費 ： 指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)符合費用標準的檢查、檢驗、化驗（包括試劑費）和攝片等 4項費用。指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)符合費用 標準的手術(shù)費用，包括手術(shù)、材料、麻醉等3項費用。指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥用。指住院治療期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)符合費用 標準的普通病床住院床位費。9、補充醫(yī)療報銷的比例是多少?答：北京市基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)由個人自付部分的醫(yī)療費用中，補充醫(yī)療保險所承擔的范圍及比例保險責(zé)任賠付段門急診醫(yī)

10、療2000元（退休1300元）以下，全年免賠額（根據(jù)實 際情況設(shè)定，如400元）以上部分2000元（退休1500元）以上至大額互助門診支付限額個人自負部分住院醫(yī)療住院起付線以下，首次1300元二次及以上住院 650元以下統(tǒng)籌起付線以上至統(tǒng)籌最高支付限額個人自負部分統(tǒng)籌最高支付限額以上至大額互助住院最高支付限額個人自負部分超大額 住院醫(yī)療超過大額互助住院支付限額以上部分 （根據(jù)實際情況設(shè)定，如150000元）賠付比例可根據(jù)實 際情況設(shè)定，各項保 險責(zé)任可以設(shè)定不 同賠付比例。如在職設(shè)為85%， 退休設(shè)置為95%。賠付比例注：1、在合同有效期內(nèi)，無論被保險人一次或多次發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，

11、保險公司對每一被保險人累計給付保險金達到該被保險人的保險 金額時，此被保險人的保險責(zé)任終止。2、異地安置、異地工作及轉(zhuǎn)外就醫(yī)和外出急診人員，依據(jù)北京市基本醫(yī)療就醫(yī)管理暫行辦法、北京市基本醫(yī)療結(jié)算辦法以及相關(guān)規(guī)定執(zhí) 行。10、就診時應(yīng)注意什么?答：1）請按 * 市醫(yī)保要求到您選定的定點醫(yī)院、定點?？漆t(yī)院 或定點中醫(yī)院就診。就診時，請您帶好 * 市醫(yī)療保險手冊。具體 要求可參照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。2）定點醫(yī)院分為一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院三個等級，不同等級的定點醫(yī)院報銷比例不同 （詳見第二部分）。若您想更改原定 點醫(yī)院，在個人定點醫(yī)院使用滿一年后可通過所在單位申請變更。3）在就診時，

12、請您注意保存好報銷所需的各類單據(jù)。單據(jù)不齊全將會延遲您醫(yī)療費用報銷時間。4）治療過程中， 涉及到的藥品目錄中的甲類藥品為報銷范圍內(nèi) 的項目，對于乙類藥品， 參保人需自費一定比例 （一般為 10%-20%）；對于一些高科技的檢查治療手段，可能存在部分自費或全部自費的 項目。11、如發(fā)生急診，未在定點醫(yī)院進行治療，如何處理？答：如果病情比較緊急，進行緊急救治時未在保險公司指定的 醫(yī)院就診，這種情況下，您應(yīng)及時通知保險公司，待您病情穩(wěn)定后 須及時轉(zhuǎn)至保險公司指定的醫(yī)院就診，診后可憑病歷、醫(yī)生的急診 病情診斷書、處方和收據(jù)到保險公司進行理賠。病情穩(wěn)定：指生命體征（心率、呼吸、血壓）平穩(wěn)，轉(zhuǎn)院不致 引起

13、病情加重或有生命危險的情況。12、如何進行理賠？答：保險事故后的理賠流程：13、在進行補充醫(yī)療報銷時應(yīng)提供哪些資料?答：小額門急診醫(yī)療報銷:1）醫(yī)療費收據(jù)（原件及復(fù)印件）；2）處方、化驗單及結(jié)果（復(fù)印件）；3）診療手冊（復(fù)印件）；4）醫(yī)療保險手冊（復(fù)印件）大額門急診醫(yī)療報銷:醫(yī)療保險和報銷費用分割單（原件）住院醫(yī)療報銷:1）醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單（蓋章）；2）出院診斷證明書（蓋章）；3）住院收費專用收據(jù)（蓋章）；4）住院費用清單（蓋章）；5）醫(yī)療保險手冊（復(fù)印件），其中包括第一頁及本次住院的住院費用清單。14、如何咨詢此項保險相關(guān)事項?公司名稱咨詢服務(wù)人員咨詢服務(wù)時間咨詢服務(wù)內(nèi)容XXX公司人力資源部上午8:00-11:30下午13:00-17:00基本醫(yī)療答