《病歷書寫規(guī)范》

1、整理課件,1,病歷書寫基本規(guī)范,診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課之,整理課件,2,病歷書寫,整理課件,3,內(nèi) 容 一,病歷書寫基本要求,整理課件,4,病 歷,是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄,病 歷,整理課件,5,病 歷,病歷書寫,門診病歷首頁 病歷 記錄 化驗(yàn)單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,住院病案首頁、住院病歷、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病

2、理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等,門（急）診病歷,住院病歷,整理課件,6,病歷書寫基本要求1,基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆,整理課件,7,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名，方可使用拉丁文或英文書寫。簡(jiǎn)化字按1964年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”的規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字

3、一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,病歷書寫基本要求1,基本要求,整理課件,8,基本要求,各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，如2002.8.18，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫方式可以采用24小時(shí)制式，如上午三時(shí)記為3：00，下午三時(shí)記為15：00,病歷書寫基本要求2,整理課件,9,基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點(diǎn)突出，術(shù)語確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,病歷書寫基本要求3,整理課件,10,基本要求,病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐

4、項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏，無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁數(shù)均需填寫齊全,病歷書寫基本要求4,整理課件,11,基本要求,各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)“*”。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫。其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCl），不可寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱，如“支擴(kuò)、高心”等,病歷書寫基本要求5,整理課件,12,基本要求,計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位,病歷書寫基本要求6,整理課件,13,基本要

5、求,診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列，主要疾病列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。 1、診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 2、若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。 3、若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名,病歷書寫

6、基本要求7,整理課件,14,病歷書寫基本要求8,基本要求,凡藥物過敏史者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏史者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn),整理課件,15,內(nèi) 容 二,住院病歷書寫要求及內(nèi)容,整理課件,16,住院病歷,住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄,住院病歷,整理課件,17,一般項(xiàng)目,包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。逐項(xiàng)填寫，不可空缺,入院記錄,整理課件,18,主 訴,1、詞句應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部的病變性質(zhì)，與入院

7、診斷相呼應(yīng)。 2、主訴不能忽略時(shí)間概念。 3、不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫入病名須用引號(hào)。 4、患者同時(shí)有幾種不同性質(zhì)的疾病時(shí)，主訴應(yīng)按主次分別列出。 5、字?jǐn)?shù)一般不超過20字。 6、對(duì)于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。（與教材一致,入院記錄,促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 “癥狀（或體征）+部位+時(shí)間,整理課件,19,現(xiàn) 病 史,內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況。 現(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間應(yīng)一致,入院記錄,患者本次疾病的發(fā)生、演

8、變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,整理課件,20,既 往 史,內(nèi)容包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù) 防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過 敏史等,入院記錄,患者過去的健康和疾病情況,整理課件,21,系統(tǒng)回顧,內(nèi)容包括： 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、 造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、肌 肉骨骼系統(tǒng),入院記錄,主要是各系統(tǒng)特有癥狀，如既往得過某種疾病，應(yīng)扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記述所患疾病特征與診斷，用病名須加引號(hào)“,整理課件,22,個(gè)人史,入院記錄,出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉

9、塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史,婚姻史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況,整理課件,23,入院記錄,月經(jīng)史、生育史,初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）等情況。記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等。 足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。記錄計(jì)劃生育措施,采用月經(jīng)式來表示： 初潮年齡 行 經(jīng) 期 天 數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù),家 族 史,1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。 2、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。 3、有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等,整理課件,24,體格檢查,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)突出陽性體征及對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,入院記錄,整理課件,25,輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病現(xiàn)關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱,大