PCI術(shù)后的觀察和處理解析.ppt

1、PCI術(shù)后的觀察和處理,PCI術(shù)后并發(fā)癥的正確診斷對保證手術(shù)成功有重要意義 嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確判斷,及時采取正確有效的治療措施是關(guān)鍵 防止危及生命的事件發(fā)生,并發(fā)癥的分類,穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血 外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞 與冠狀動脈相關(guān):冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈 穿孔、急性心肌梗塞 其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、 造影劑不良反應(yīng),臨床情況: 年齡 女性 糖尿病患者 外周血管硬化者 左心功能不全 心肌梗塞病史 既往CABG史 腎功能減退或腎功能不全 腦卒中 抗凝、抗血小板藥物,并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素,并發(fā)癥增加的相關(guān)危

2、險因素,冠狀動脈病變特點(diǎn) 冠狀動脈閉塞病變 冠狀動脈彌漫、嚴(yán)重鈣化病變 冠狀動脈極度彎曲,并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素,與操作相關(guān)的原因 反復(fù)穿刺，穿刺部位過高，穿透動脈后壁 操作過程中動作粗暴 拔管時壓迫不當(dāng)或時間過短 支架邊緣撕裂或夾層，擴(kuò)張不充分，位置 不合適,增加死亡的危險因素,冠狀動脈急性閉塞 嚴(yán)重的左心功能不全 其它：高齡 女性 糖尿病 腎功能受損 既往心肌梗死病史 多支病變 左主干病變或相當(dāng)左主干病變 對提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)供血血管病行介 入治療時,觀察項(xiàng)目,癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗， 腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、 發(fā)涼及活動情況， 體征：心率、血壓 、神經(jīng)系統(tǒng)體征、

3、穿刺 局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征 檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、 腎功能、超聲、胸片、 CT 其它： 尿量,常見情況的處理,胸痛,可以見于50%的PCI術(shù)后患者 關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血,胸痛,原因： 1.冠脈血栓形成 2.冠脈夾層 3.分支血管損傷與閉塞 4.遠(yuǎn)端血管栓塞 No-reflow 5.冠脈痙攣 6.冠脈穿孔 7.主動脈夾層 8.其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛,胸痛,處理： 1.詳細(xì)詢問胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀 2.觀察血壓、心率 3.心電圖, 心肌酶, 肌鈣蛋白 4.胸片, 超聲心動圖 5.緊急再次CAG,胸痛,急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn) 胸痛并有

4、心肌缺血的ECG證據(jù) 心電圖：重要依據(jù)，術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn) 癥狀時 ，其變化有助于決定再次CAG 和補(bǔ)充治療,胸痛,PCI 術(shù)后出現(xiàn)缺血性ECG變化 進(jìn)一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治 療需根據(jù)血液動力學(xué)是否穩(wěn)定，心肌可能受 累的范圍和治療成功的可能性等因素決定,低血壓,原因 1.低血容量 入量不足 尿量過多 出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血） 2.迷走反射 3.過敏反應(yīng) 4.心包填塞 5.冠脈急性閉塞 6.肺栓塞,低血壓,處理 嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，避免嚴(yán)重后果 尋找原因：觀察癥狀、體征，查ECG 、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、 CT 快速擴(kuò)容

5、，必要時使用升壓藥物，針對病因處理,心包填塞,早期 ：發(fā)生在導(dǎo)管室 晚期 ：發(fā)生在導(dǎo)管室外 早期預(yù)后更差，死亡率更高,心包填塞,臨床因素 高齡、女性患者 病變因素： 鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病變，CTO 器械與操作因素： 硬的親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過大的球囊, 或球囊破裂(特別是針孔樣破裂) 應(yīng)用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械,心包填塞,臨床表現(xiàn)： 多發(fā)生于24小時內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后 胸悶，氣短，與呼吸相關(guān)的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快 心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變,心包填塞,立即心臟超聲檢查，可以確診 立即擴(kuò)容，輸血 心包穿刺引流 停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體

6、抑制劑及抗凝藥 緊急外科,腹膜后血腫,直接原因：股動脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透 動脈后壁 易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行,腹膜后血腫,發(fā)生率3% 失血,低血容量,低血壓 早期血色素下降不明顯 腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐 晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重呼吸困難,預(yù) 防,穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏動情況，如懷疑異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測（CT，超聲等） 穿刺點(diǎn)避免偏上，避免穿透后壁 股動脈入徑，應(yīng)盡量避免應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行,腹膜后血腫,如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停

7、止介入操作，局部造影明確出血部位 及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽 腹膜后CT掃描 80%的患者可以內(nèi)科保守治療 外科手術(shù)修補(bǔ),神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀,原因： 1.TIA 2.腦梗塞 3.腦出血 4.對比劑腦病,對比劑腎病(CIN,碘造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥 醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一 對臨床預(yù)后不利，死亡風(fēng)險增高了5.5倍 增加醫(yī)療費(fèi)用 介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視,對比劑腎病(CIN,定義：是由造影劑所致的急性腎損害。 發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能 不全者32-42%。 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%或

8、0.5-1mg/dl便可診斷。 臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo),臨床表現(xiàn),非少尿型急性腎功能衰竭 Cr2448非小時升高,峰值35天,710天后恢復(fù)到原水平. 多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(2.6%)需短暫透析,其中25%30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療. 增加死亡率,危險分層,主要危險因素 基礎(chǔ)腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標(biāo) eGFR(估測腎小球?yàn)V過率）60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危 險的充分必要條件 腎功能損害 基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子 糖尿病 高齡 充血性心力衰竭 圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定 貧血 肝病 累加危險,造

9、影劑腎病的處理,術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險因素,可 有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生 防治的關(guān)鍵 避免發(fā)生或最大限度減少其危 險性,預(yù)防措施,術(shù)前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?無需特別的預(yù)防處理 對于存在危險因素的患者,目前較為公認(rèn)的預(yù)防措施為: 1. 選用非離子低滲透性造影劑. 2.盡量減少造影劑用量 推薦最大造影劑用量=5ml*體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐 (mg/dl,3.目前認(rèn)為水化治療是有較好預(yù)防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顧心功能. 靜脈補(bǔ)液可用來預(yù)防高危患者發(fā)生CIN. 補(bǔ)液方法 分別于造影前12小時及造影后12小時予0.9%氯化鈉注射液（1 .01.5ml/Kg.h,前臂

10、張力性血腫,多TRI常見的并發(fā)癥，1% 為自限性出血 數(shù)小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退 1、2天后局部皮膚可見淤癍 數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失 不需特殊處理,前臂張力性血腫,較大的血腫多見于老年患者 偶有大量出血者，需要緊急輸血治療,發(fā)生原因,與橈動脈路徑解剖結(jié)構(gòu)有關(guān) 操作過程中動作粗暴 抗凝、抗血小板藥物 患者自身血管特點(diǎn),臨床特點(diǎn),根據(jù)嚴(yán)重程度和預(yù)后的不同分為： 前臂一般張力性血腫 前臂骨筋膜室綜合征,臨床表現(xiàn),局部脹痛、壓痛 前臂腫脹，張力增高 皮膚淤斑 手掌腫脹、麻木 無手指運(yùn)動及感覺障礙 局部皮膚溫度增高,處理原則,彈力繃帶局部加壓包扎 松緊適當(dāng) 以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍

11、要足夠 盡早松解穿刺點(diǎn)的止血繃帶 保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度 橈動脈前向阻力，破損血管出血,處理原則,抬高患肢 術(shù)后不用肝素 冠脈支架允許情況下，術(shù)后不用肝素 對癥止痛治療 抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物,TRI前臂骨筋膜室綜合征,是指前臂骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群 室內(nèi)有血管、神經(jīng)和肌腱通過 骨筋膜室是封閉的腔室，沒有伸張余地,發(fā)生原因,橈動脈損傷，局部出血 外包扎過緊骨筋膜室容積減小 血管、神經(jīng)組織水腫,TRI前臂骨筋膜室綜合征,瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期 缺血性肌攣縮-較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供，也可致爪形手 壞疽-長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢,TRI前臂骨筋膜室綜合征,一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常 一旦出現(xiàn)，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命 完全缺血1224小時后，則發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙,臨床特點(diǎn),活動障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應(yīng)的手指活動受限，如拇指不能外展、對掌運(yùn)動不能 疼痛：這是最主要的癥狀。疼痛劇烈，進(jìn)行性加重 感覺障礙：因神經(jīng)缺血，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失 被動牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛，是早期診斷的重要依據(jù),臨床特點(diǎn),前臂和手腫脹：腫脹明顯，張力大，皮膚發(fā)亮，有壓痛 橈動脈搏動減弱或消失 骨筋膜室內(nèi)測壓壓力增高,處理方