怡成血酮監(jiān)測意義幻燈片.ppt

1、血酮監(jiān)測在現代糖尿病管理中的臨床意義,成功人生最重要十句話,一次只做一件事,做到最好. 永遠不要忘了說”謝謝” 勇往直前,決不放棄 任何值得做的事情都值得把它做好 相信自己 我行.因為我相信我行 行動勝于言語,成功十句話,用不氣餒 今日事今日畢明天最好的準備就是今天做到最好,DKA的發(fā)生率,歐美國家T1DM中以DKA起病的比例為16-571 發(fā)展中國家可能更高些 小于4歲的兒童發(fā)生率較高 已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-102 糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為0.046-0.83,1 Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:410415 2Re

2、wers A, et al. JAMA. 2002;287:25112518 3Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283291,中國DKA發(fā)生率,在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20歲以下、2040歲、4070歲及70歲以上合組中，分別為30%、20%、10%及5% 兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率高，可達46.l,DKA的死亡率,在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數死于酮癥酸中毒；胰島素問世后，

3、病死率已明顯下降，但如處理不當，病死的可能性仍較高。 歐美國家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31 至今國外一些內分泌?？漆t(yī)院中，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率達5%10%，非專科醫(yī)院可達20%30%，老年患者高達50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致。 腦水腫是主要的死因，占57-87,David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140,DKA的死亡率,1930-1980s病死率明顯降低 30年代：44 70年代：16 80年代：3-5 1980s后無改善 65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率20,Lebovitz HE: Diab

4、etic ketoacidosis. Lancet 345:767772, 1995,DKA花費巨大,在美國，如果每年有10萬人因DKA住院，每人的住院費為1.3萬美元，那么每年的花費將超過10億美元,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是： 胰島素絕對或相對缺乏 各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質醇和生長激素,激素與代謝,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產生。脂肪分解產生的游離脂肪酸，分兩路行進: 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能

5、在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性,酮體的生成,脂肪分解,肌肉細胞 （肝外組織） 氧化,血FFA,糖異生,甘油,肝細胞 線粒體,酮體,酮體,酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產生酮體，則酮體從尿中排出,胰島素缺乏 絕對或相對,蛋白質分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,

6、酮體生成,電解質丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,酮體監(jiān)測在防治DKA中意義重大,DKA預防 糖尿病控制過程中，除血糖外另一個重要指標 對于監(jiān)測年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價值 有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應用 DKA治療 酮體檢測簡便、快速 結合pH、HCO3等指標共同監(jiān)測病情,酮體的三種成分,應該測試哪一種酮體,乙酰乙酸,NADH,NAD,羥丁酸,丙酮,羥丁酸脫氫酶,反應依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH) 和 pH 乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）: 正常 2:3 糖尿病/饑餓狀態(tài) 1:3 DKA 1:61:12,乙酰乙

7、酸 vs-羥丁酸,1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis 1994: 738-770,血酮測試和尿酮測試比較：即時性,血酮測試和尿酮測試區(qū)別：指導臨床治療的意義,發(fā)生DKA時， -羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測尿酮可能無法檢出即將發(fā)生的DKA 當胰島素治療DKA好轉時, -羥丁酸轉換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽性,無法檢出這種全面好轉的情況,可能誤導、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險,石毅, 吳松華. 2002年,ADA：血酮監(jiān)測的重要意義,所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應監(jiān)測酮體 一些含巰基的藥物

8、可使尿酮測試呈假陽性，試紙條暴露于空氣中較長時間則可使結果呈假陰性。 血酮測試可定量主要酮體-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測DKA,Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003,ADA：血酮監(jiān)測的人群,美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦，糖尿病人在下列情況下應監(jiān)測酮體： 急性疾病期間 情緒緊張 血糖持續(xù)升高（16.7mmol/L） 妊娠期間 有酮癥的任何癥狀,American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77-79,如何計算額外給予

9、的胰島素量,研究目的 在6個月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率 研究方法 病人被隨機分為: 應用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時應用Ketostix監(jiān)測 尿酮 應用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時應用Precision Optium監(jiān)測血-羥丁酸,臨床證據： 檢測血酮有效降低患者住院和就診率,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據：檢測血酮有效降低患

10、者住院和就診率,6個月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組的入院率低60，急診就診率低38。 70應用-羥丁酸的病人更愿應用血酮監(jiān)測而不是尿酮監(jiān)測。 通過密切監(jiān)測血糖和-羥丁酸增加對病情了解，并補充胰島素及水可以預防或減少DKA的發(fā)生或嚴重程度,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,每組均接受發(fā)病日指導，并根據血糖和血酮結果補充胰島素,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,每組均接受發(fā)病日指導，并根據血糖和血酮結果補充胰島素,La

11、ffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據：血酮測試驗證報告,119例住院糖尿病酮癥及DKA患者 采用血酮儀監(jiān)測血酮、試紙法測尿酮，實驗室酶法測定血-羥丁酸 評估血糖血酮儀的重復性和準確性,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,臨床證據：血酮儀測定結果與實驗室酶法測定-羥丁酸的結果相關性良好,直線回歸方程 KV=1.0364KLAB-0.1508 KC=0.9275KLAB-0.1691 KC=0.8961KV-0.0523,n 85 74 65,r 0.982 0.966 0.978,p 0.001 0.00

12、1 0.001,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,臨床證據：血酮儀測定結果與實驗室酶法測定-HBA的結果相關性良好,測定值的差值均數為-0.108mmol/L,95%CI,0.547-0.331mmol/L,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,臨床證據：血酮儀測定結果重復性較好,除低血酮檢測重復性較差外，其余水平血糖和血酮檢測的重復性均較好,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,臨床證據：血酮和尿酮的測試結果比較,羥丁酸 （mmol/L） 0 0.1-0.3 0.4-0.5 0.6-1.

13、0 1.1-1.5 1.6-3.0 3.0,) 16 7 0 4 0 0 0,2 5 1 0 0 0 0,) 4 9 4 11 2 0 1,) 3 4 1 3 5 2 0,) 3 4 0 5 4 9 10,14.8%尿酮(-)時， -羥丁酸0.6mmol/L 38.1%尿酮(+)(+)時， -羥丁酸0.6mmol/L,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,臨床證據：結論,血酮儀檢測-羥丁酸與實驗室測定結果相關性良好 傳統(tǒng)尿酮體試驗僅能半定量測定乙酰乙酸，不能測定-羥丁酸，不能反映胰島素治療的好轉狀況 血酮儀可快速定量測定血-羥丁酸水平，及時反映病情變化,石毅,

14、 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告,血酮監(jiān)測示例,研究目的,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是急診室需要緊急處理的病癥。 醫(yī)護人員需要迅速判斷需要“優(yōu)先”（triage）處理的病人。 本研究旨在觀察酮體儀在判斷DKA過程的重要性,研究方法,病人的入選標準,研究方法,血酮體儀結果解釋,研究方法,實驗時間為6個月 尿酮檢測及PH值測定仍同時進行 急診室護理組參與教育課程，解釋上述表格中的標準，并張貼實驗步驟 實驗結束后，護理組評價該儀器及其在判斷“優(yōu)先”病人過程中的價值,研究結果及討論,665個血糖測試，124個血酮測試 其中，76個血糖高于15mmol/L； 42個血酮高

15、于0.6mmo/L。 15名護士在篩選“優(yōu)先”病人時應用了血酮體儀， 12名護士進行了反饋 所有反饋者均發(fā)現其簡便易用，其比尿酮測定更方便，尤其是當病人無尿時,研究結果及討論,12名中的10名反映其有助于判斷“優(yōu)先”病人及DKA 15人中的9名參與者認為其影響了治療 這些反饋均表明通過血酮測試他們很容易獲得可以導致更快速診斷和治療,血酮監(jiān)測在現代糖尿病管理中應用的其他臨床試驗,文獻 (1,Sick Day Management (SDM) Using Blood -Hydroxybutyrate (-OHB) -vs- Urine Ketones Significantly Reduces H

16、ospital Visits in Youth with T1DM Lori Laffel, Joslin Diabetes Centre, Poster Presentation ADA 2002 結果摘要 6個月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組的入院率低60，急診就診率低38,文獻 (2,Do Blood Ketone Levels Predict Admission to Hospital in Children? Kessler, R et al. A50 (Suppl 6): A172 主要發(fā)現 血酮體測試簡便、價低、應用方便，從血漿轉向全血，可以替代任何血清酮體測試,文獻 (6,

17、Evaluation of an Electrochemical Sensor for Measuring Blood Ketones H A Byrne et al. Diabetes Care 23:500-503, 2000. 主要發(fā)現 該酮體感應器可以給DKA或饑餓導致的血酮癥患者檢測-羥丁酸濃度,文獻 (7,The Hospital and Home Use of a 30 Second Hand-Held Blood Ketone Meter: Guidelines for Clinical Practice TM Wallace et al. Redliffe Infirmary

18、, Oxford. 2001, Diabetes UK. Diabetic Medicine 18, 640-645. 作者結論 病人的血酮檢測在區(qū)別血酮癥和單純高血糖方面是血糖測試有價值的助手。該研究表明-OHB水平 1 mmol/L 即需要干預，而 3 mmol/L則必須進行醫(yī)學檢查和治療。另外，DKA患者-OHB水平的降低可以用來作為判斷治療是否有效的指標,文獻 (8,Ketone measurements in the Emergency Department KE Nufer et al. University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. Academic Emergency Medicine, Vol 11, Number