積聚南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科莫孫煉.ppt

1、積 聚 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科 莫孫煉,教學(xué)目的與要求,1、熟悉積聚的證候特征。 2、了解積聚的發(fā)生與正氣不足及氣、血、津液運行失常的關(guān)系。 3、熟悉積聚的診斷與鑒別診斷。 4、掌握積聚的治療原則及各證型的辨證論治。 5、了解積聚的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,一)定義 積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi),而致以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證,概說,病因：正氣虧虛，臟腑失和 病機(jī)：氣滯血瘀痰濁蘊結(jié)腹內(nèi) 部位：腹部 臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛,概說,二）癥狀特點 1、共同特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛 2、積證特征：結(jié)塊固定，痛有定處；病程較長，病情較重；伴食少，倦怠乏力，形體

2、日漸消瘦。 3、聚證特征:腹中氣聚，聚散無常，攻竄作痛，痛無定處；病程較短，病情相對較輕,概說,三）源流 1、內(nèi)經(jīng) （1）“積聚”病名，首次見于靈樞五變 “人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。,概說,2）病因為寒邪外中與內(nèi)傷憂怒，病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)逆亂，凝血蘊裹，津液澀滲，著而不去。并強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素在發(fā)病中的作用。 靈樞百病始生：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積。若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。 靈樞五變：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤”人群易罹患此疾,概說,3）提出攻法及攻不傷正的治療原則 素

3、問至真要大論：“堅者削之，結(jié)者散之，留者攻之” 素問六元正紀(jì)大論“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止,概說,2、難經(jīng)與金匱要略提出積與聚的區(qū)別 難經(jīng)五十五難“積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，聚者，陽氣也”。并提出五臟皆可成積。 金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治,概說,3、諸病源候論專論積聚病，并提出虛勞積聚 “諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不走，乃成積聚”。 “虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”。 4、丹溪心法責(zé)之于痰濁、食積、血瘀三種 如“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也。,概說,5、治療上

4、景岳全書積聚論治提出“曰攻、曰消、曰散、曰補(bǔ)”四法，各類方劑56首。 證治準(zhǔn)繩提出“治療是病必分初、中、末三法” 李中梓醫(yī)宗必讀將攻補(bǔ)兩大法則有機(jī)應(yīng)用于該病初、中、末期。 清代如類證治裁、醫(yī)碥、醫(yī)宗金鑒均對積聚治療有不斷創(chuàng)新,概說,四）范圍 西醫(yī)中的肝脾腫大、腹腔腫瘤、胃腸功能紊亂、不完全腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等疾病出現(xiàn)類似積聚證候為主時可按本篇論治,病因病機(jī),1.情志抑郁，氣滯血瘀 濟(jì)生方：“憂思喜怒之人，人之所不能無者，過則傷乎五臟，留結(jié)而為五積”。 肝脾氣機(jī)不舒氣滯血瘀 氣病-聚證; 血病積證,病因病機(jī),2、酒食內(nèi)傷，釀生痰濁 飲酒過度-濕熱內(nèi)蘊 膏糧厚味-濕熱內(nèi)蘊 飲食不節(jié)（暴飲暴食）

5、-損傷脾胃 濕熱內(nèi)蘊-痰濁內(nèi)生-氣血瘀滯-氣血痰相互博結(jié)積證 或食氣交阻氣機(jī)不暢聚證,病因病機(jī),3、邪毒侵襲，留著不去 寒、濕、熱 長時間作用于人體 邪毒 侵襲人體留著不去 臟腑失和、氣血運行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰凝 -形成積聚 諸病源候論 ：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚,病因病機(jī),4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積 黃疸濕邪留戀阻滯氣血 久瘧濕痰凝聚脈絡(luò)痹阻 血吸蟲蟲阻脈道肝脾氣血不 暢脈絡(luò)瘀阻 日久不愈積證,病因病機(jī),概括： 病因：內(nèi)因：正氣虧虛 、臟腑失和 積聚的形成與演變均與之有關(guān)。 部位：腹部 臟腑：肝脾胃腸 病理：氣滯、血瘀、痰結(jié) 聚證：氣滯 積證：三者均有,診斷,一）診斷

6、要點 1、積證 （1）腹部捫及包塊（大小、軟硬不一） （2）局部可有疼痛（脹痛或刺痛） （3）兼腹脹、倦怠乏力、納差、消瘦 （4）B超、CT、內(nèi)窺鏡有助診斷,原 發(fā) 性 肝 癌 -巨塊型,原 發(fā) 性 肝 癌,肝硬化-合并肝癌,診斷,2、聚證 （1）腹中氣聚，攻竄作痛，時作時止 （2）發(fā)作時局部氣聚脹滿，一般捫不到包塊或捫及包塊，但可消散 （3）緩解時氣聚脹滿消失，可如常人 （4）X線、鋇劑造影有助診斷,診斷,二）鑒別診斷 本病應(yīng)與痞滿、鼓脹等相鑒別。 1、痞滿：自覺脘腹痞塞脹滿，無包塊固定，無氣聚脹滿,診斷,2、與鼓脹鑒別,辨證論治,一）辨證要點 1、辨積與聚 聚證：觸之無形，聚散無常，痛無定

7、處，病在氣分，多為腑病，病程較短 積證：觸之有形，固定不移，痛有定處，病在血分，多為臟病，病程較長 臟腑不可拘泥，胃腸腫瘤的積證發(fā)病率較高,辨證論治,2、辨積塊的部位 右脅腹：伴刺痛，腹脹，納呆肝 上腹部：伴嘔吐，嘔血，消瘦胃 右腹：伴腹瀉或便秘，消瘦升結(jié)腸 左腹：伴便意頻繁，便下膿血降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸 小腹：提示病位于腸或婦科病變,辨證論治,3、辨積塊的初、中、末三期 初期：積塊形小，質(zhì)軟，脹痛不適，正氣未傷 中期：積塊增大，質(zhì)硬，疼痛持續(xù)，正氣已傷 末期：積塊明顯，質(zhì)堅硬，疼痛劇烈，正氣大傷,辨證論治,二）治療要點 1、聚證重在調(diào)氣：疏肝理氣，行氣消聚或兼導(dǎo)滯化痰 2、積證重在活血：初

8、期-攻邪為主：行氣活血，軟堅消積；中期-攻補(bǔ)兼施：祛瘀軟堅，兼健脾；末期-扶正培本，大補(bǔ)氣血，兼行氣活血，忌攻伐太過,辨證論治,三）分證論治 聚證 1、肝氣郁滯 （1）辨證依據(jù)： 主證：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，常隨情緒波動而起伏。 兼次證：脘脅之間時有不適； 舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄 脈象：脈弦,辨證論治】肝氣郁滯,2）治法：疏肝解郁，行氣消聚。 （3）方藥：木香順氣散（發(fā)作時）；逍遙散（緩解時）。 木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草：行氣溫中、散寒化濕； 香附、青皮：疏肝理氣解郁； 臺烏、枳殼、生姜：溫中理氣,辨證論治】肝氣郁滯,4）臨床應(yīng)用： 寒甚、腹痛劇烈者加高良姜、肉桂； 兼熱化、口苦、舌

9、紅者去臺烏，加吳茱萸、黃連（左金丸）。 傷陰：加沙參、麥冬,辨證論治】食滯痰阻,2、食滯痰阻 （1）辨證依據(jù)： 主癥：腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按則脹痛加??； 兼次癥：便秘納呆，脘悶不舒； 舌象：舌苔膩； 脈象：脈弦滑,辨證論治】食滯痰阻,2）治法：行氣化痰，導(dǎo)滯通腑。 （3）方藥：六磨湯。 沉香、木香、臺烏：理氣寬中止痛，引氣下行； 大黃、檳榔、枳實：行氣通腑導(dǎo)滯，推陳出新,辨證論治】食滯痰阻,4）臨床應(yīng)用： 加山楂、萊菔子以加強(qiáng)健胃消食作用； 痰濁中阻、嘔吐惡心者加陳皮、法夏、生姜以化痰降逆； 蛔蟲結(jié)聚者加服烏梅丸，或驅(qū)蟲湯； 聚證反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，平時服香砂六君子湯健脾和胃； 部分聚

10、證可見于腸梗阻，若經(jīng)積極治療仍不奏效，宜及時考慮外科手術(shù)治療,辨證論治】氣滯血阻,積證 1、氣滯血阻早期 （1）辨證依據(jù)： 主癥：積證初起；積塊軟而不堅，固著不移； 兼次癥：脹痛并見，或口苦脘痞； 舌象：舌質(zhì)青紫，舌苔薄，或見瘀斑； 脈象：脈弦,辨證論治】氣滯血阻,2）治法：理氣活血，通絡(luò)消積。 （3）方藥：金鈴子散合失笑散。 川楝子：行氣舒肝； 玄胡索：行氣活血； 蒲黃：活血祛瘀； 五靈脂：通利血脈,辨證論治】氣滯血阻,4）、臨床應(yīng)用： 口苦者：加柴胡、黃芩清肝火； 脘痞者：加木香、枳實行胃氣； 氣滯甚者：加青皮、檳榔理氣行郁； 瘀血甚者：加三棱、莪術(shù)等。 可酌加茯苓、白術(shù),辨證論治】瘀血內(nèi)

11、結(jié),2、瘀血內(nèi)結(jié)-中期 （1）辨證依據(jù)： 主癥：腹部積塊明顯，硬痛不移； 兼次癥：面黯消瘦，納減乏力，女子或見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，男子或見陽痿； 舌象：舌質(zhì)紫暗，或見瘀點瘀斑 脈象:脈澀,辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié),2）治法：祛瘀軟堅，調(diào)理脾胃。 （3）方藥：膈下逐瘀湯。 桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、五靈脂：活血化瘀； 玄胡、香附、臺烏、枳殼：行氣止痛； 丹皮：涼血活血； 甘草：益氣緩中,辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié),4）臨床應(yīng)用： 加丹參、三梭、莪術(shù)、別甲加強(qiáng)化瘀消積作用 或改用鱉甲煎丸（化瘀軟堅，兼補(bǔ)益）。 服藥同時，間斷服用六君子湯：補(bǔ)益脾胃，攻補(bǔ)兼施,辨證論治】正虛瘀結(jié),3、正虛瘀結(jié)-晚期 （1）辨證依據(jù)

12、： 主癥：積塊堅硬，疼痛加??； 兼次癥：面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，飲食大減，或嘔血、便血、衄血； 舌象：舌質(zhì)淡或紫，無苔； 脈象：脈弦細(xì)或細(xì)數(shù),辨證論治】正虛瘀結(jié),2）治法：大補(bǔ)氣血，化瘀散結(jié)。 （3）方藥：八珍湯合化積丸。 八珍湯：補(bǔ)益氣血（補(bǔ)）； 化積丸：行氣活血，軟堅散結(jié)（攻）； 三棱、莪術(shù)、香附、蘇術(shù)、五靈脂、阿魏：活血化瘀； 檳榔：理氣瀉下； 海浮石、瓦楞子：軟堅消瘀散結(jié),辨證論治】正虛瘀結(jié),4）臨床應(yīng)用： 氣虛甚：加黃芪、山藥； 口干、咽燥、舌光紅無苔：加石斛、沙參、花粉、麥冬或合生脈散； 加桃仁、山甲、鱉甲、蟄蟲：加強(qiáng)軟堅散結(jié),辨證論治,四）其它治法 1、外治：敷貼阿魏膏、水紅花

13、膏； 2、腫瘤：辨證用藥酌加半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休等； 3、氣功：增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)后轉(zhuǎn)歸,1、聚證預(yù)后一般較好 2、積證預(yù)后一般較差 3、積證后期出現(xiàn)黃疸、鼓脹、吐血、便血等，屬病情危篤，預(yù)后差，難治,預(yù)防及護(hù)理措施,1、調(diào)情志 2、飲食有節(jié) 3、勞逸結(jié)合 4、有病盡早檢查治療，特別是對黃疸、脅痛、胃脘痛等,病例分析】1,1、丁某，女性，45歲。 主訴：腹內(nèi)結(jié)塊2月余。 病史：1年前與人口角后，經(jīng)常感到腹脹、腹痛，2月來感到腹內(nèi)有包塊，有時在左下腹，有時在右下腹，包塊雞卵大，質(zhì)軟，不時觸不到，腹脹，尤以食后更重，食少，伴經(jīng)量減少，經(jīng)期小腹脹痛，二便正常。 檢查：苔薄，脈弦細(xì)，胃腸鋇透及胃鏡檢

14、查均無陽性所見,病例分析】1,診斷：聚證（肝氣郁滯） 治法：行氣散結(jié)消聚。 方藥：木香順氣散加減。 木香15克、青皮10克、陳皮10克、枳殼15克、香附15克、厚樸10克、砂仁10克、柴胡15克、川芎10克、郁金15克、甘草5克。 服藥后腹脹、腹痛減輕，結(jié)塊消失后改用逍遙散或用逍遙丸常服,病例分析】2,2、蘇某，男，50歲。 主訴：腹痛、嘔吐2天 病史：2天前突然劇烈、嘔吐，去縣醫(yī)院外科診斷“腸梗阻”，保守治療2天后，痛不緩解，建議手術(shù)治療。因懼怕手術(shù)到中醫(yī)科就診。自述疼痛劇烈、嘔吐，發(fā)病以來未排大便。 檢查：由家人扶入診室，痛苦面容，左下腹可觸及條索狀物、不甚硬，拒按。苔膩、脈沉弦。 放射線

15、檢查：腹部有液平,病例分析】2,診斷：聚證（食滯痰阻） 治法：導(dǎo)滯通便，散結(jié)消聚 方藥：六磨湯合大承氣湯；后用香砂養(yǎng)胃丸調(diào)養(yǎng),病例分析】3,3、蘇某，女，76歲。 主訴：右脅下積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，加重10余日。 病史：患者10余日前自覺右脅下脹痛自服木香順氣丸等藥，癥狀未見緩解，反而加重。經(jīng)門診B超診為“肝癌”，用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)?；颊咦允鲇颐{下疼痛劇烈（針刺樣痛，拒按），食少。 檢查：表情痛苦，面色萎黃，精神倦怠消瘦，肌膚無華，目窠微陷，唇干色暗，右脅下觸到結(jié)塊堅硬，腹部青筋暴露，舌紅無苔，脈沉細(xì)弱無力,病例分析】3,診斷：積證（正虛瘀結(jié)） 治法：大補(bǔ)氣血，化瘀消積 方藥：八珍湯合金鈴子散加減。 當(dāng)歸15克、赤芍15克、熟地20克、川芎15克、人參10克、瓦楞子10克、白術(shù)15克、茯苓15克、川楝子10克、延胡15克、三棱10克、莪術(shù)10克、甘草5克,病例分析】4,鄒某，女，56歲 患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月來