高血壓與心房顫動ARB防治并重.ppt

1、高血壓與心房顫動 ARB“防”“治”并重,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九醫(yī)院 吳士堯 教授,內(nèi) 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后 ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生 ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: Triumphs, concerns, and opportunities,Eugene Braunwald NEJM Nov 1997,Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart

2、failure and atrial fibrillation.,心房顫動患者人數(shù)（百萬,年,心房顫動的流行病學(xué),1990,1995,2000,2005,2010,2015,2020,2025,2030,2035,2040,2045,2050,2.08,2.26,2.44,2.66,2.94,3.80,4.78,4.34,5.16,5.42,3.33,5.61,15.9,12.1,Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375,Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125,中國：房顫患病大國,Singh BN. Eur

3、Heart J. 2008;10:H2-H3,USA 3,000,000 patients with NVAF,Triple or quadruple number of patients for 2050,W EUROPE 4,500,000 patients with NVAF,CHINA 8,000,000 patients with NVAF,JAPAN 1,500,000 patients with NVAF,我國房顫的流行病學(xué),對中國14個省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61% 男性房顫總患病率高于女性(p=0

4、.013,周自強等，中華內(nèi)科雜志2004, 43(7): 491-494,年齡分組(歲,房顫患病率,房顫的病因,器質(zhì)性心臟病 高血壓 冠狀動脈疾病 二尖瓣疾病 心肌病 先天性心臟病 心包炎 預(yù)激綜合征,非器質(zhì)性心臟病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒 “假日心臟綜合征” 甲基黃嘌呤 (茶堿, 咖啡因) 全身性疾病 (敗血癥, 惡性腫瘤, 電解質(zhì)紊亂) 孤立性房顫,約50%以上房顫患者合并高血壓,1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 200

5、3; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-6 5. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online,80,高血壓患者 (,60,40,20,0,49,55,62.6,64.4,51,7

6、1,PIAF,RACE,STAF,HOT CAF,AFFIRM predominant,AFFIRM overall,CHARM,RECORD AF,Heart Survey,ACTIVE i,ATHENA,51.8,68,86.6,86.3,90,63,多項研究顯示高血壓顯著增加房顫風(fēng)險,Savelieva I 250:369-372,與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險顯著增加,CH 研究 (全部房顫,CH研究 (新發(fā)生房顫,Framingham 研究,Manitoba 隨訪研究,Rotterdam/ Goteborg研究,房顫風(fēng)險增加比例 (,Q1:平均收縮壓84.0-122.6 Q2

7、:平均收縮壓122.7-131.3 Q3:平均收縮壓131.4-140.7 Q4:平均收縮壓140.7-191.7,Gregory Y.H. Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759,累積發(fā)生率(%/年,Q1 Q2 Q3 Q4,HR: 1.83 95%CI: 1.22-2.74,SPORTIF IIIV研究高血壓顯著增加房顫患者腦血管事件,年,11,0,5,10,15,20,25,全因死亡,心血管死亡,心臟猝死,卒中,竇性心律,心房顫動,Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711,LIFE

8、研究房顫增加高血壓患者心腦血管事件,Hypertension. 2008;51:1552-1556,SHEP研究房顫增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險,高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險危險比(n=3347,Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358,HYVET研究房顫增加高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險,房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn),如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？ 房顫的上游治療 一級預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā) 如何更有效降低心腦血管事件？ 房顫的下游控制 最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險,抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用,抗凝治療應(yīng)用比例50,內(nèi)

9、 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后 ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生 ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,對房顫藥物治療的思考,傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病引起房顫時才開始治療，房顫一旦發(fā)生就會形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果 基礎(chǔ)疾病發(fā)生之前的炎癥和纖維化使心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可能是作用于離子通道的抗心律失常藥物治療難以維持竇性節(jié)律的原因,房顫治療的新觀點：上游治療 一級預(yù)防減少新發(fā)房顫 二級預(yù)防減少房顫復(fù)發(fā),Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778,上游治療旨

10、在控制高危因素預(yù)防房顫發(fā)生,Savelieva I 40: 640 644 4.Mads D.M. Engelmann,et al.Eur Heart J .2005;26:2083-2092,Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555,高血壓導(dǎo)致房顫的發(fā)病機理,醛固酮,ACE,緩激肽,心房伸展,Ang II,蛋白激酶,成纖維細胞增殖 膠原蛋白聚集 肥厚 凋亡,傳導(dǎo)阻滯,房顫,Ca2+ 超載,AERP 縮短 電重構(gòu) 延遲去極化 自律增強,心房擴張,Savelieva I 5 Suppl 1:S5-19,RAS介導(dǎo)

11、心房重構(gòu)引起房顫,強效降壓和降低左房負荷是控制房顫的關(guān)鍵,Int Heart 2009;50:445-456,Int Heart2009;50:445-456,兩組血壓控制水平比較,Int Heart2009;50:445-456,Comparison of the mean left atrial diameter (LAD) on echocar-diography between both categories. The values are presented as the meanSE. The LAD was 394 mm in category Ideal-BPC whereas

12、 it was 437 mm in category Poor-BPC (P0.05,P0.05,理想血壓控制,血壓控制不佳,394,437,60,50,40,30,20,10,0,mm,強化降壓顯著降低左房直徑,左房直徑,Comparison of the 2-year time course of the Event-FR. The declivity of the Event-FR curve was weakest in category Ideal-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 83%. On the other h

13、and, the Event-FR curve was steepest in category Poor-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 23% (P0.05 versus category Ideal-BPC,房顫未發(fā)作患者比例,強化降壓顯著降低房顫發(fā)作比例,LIFE研究逆轉(zhuǎn)左房擴大和左室肥厚可預(yù)防新發(fā)房顫,Hypertension 2007;49;311-316,ARB預(yù)防房顫患者的心房電重構(gòu),Control ARB,AERP (,A,120,110,100,90,80,0,30,60,120,180,30R,Time (

14、min,Infusion,Pacing,ARB預(yù)防房顫患者的心房電重構(gòu),Circulation. 2000;101:2612-2617,1 .2 1 5 10 ARB有效 對照組有效,薈萃分析: ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9,Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized Study Circulation 20

15、02;106;331-336,長期持續(xù)性房顫患者使用厄貝沙坦 可有效維持竇性節(jié)律,安博維顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例,Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336,房顫未復(fù)發(fā)患者比例(,胺碘酮+安博維(N=79,胺碘酮(N=75) 兩組比較P=0.007,隨訪時間 (天,安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加,CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04,左房前后徑(mm,P0.05,N=43,N=44,LVMI下降比例(,安博維,氨氯地平,P0.0001,左室質(zhì)量指數(shù)變化,

16、N=30,N=30,Gaudio C, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42: 622-628,安博維有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚,安博維有效抑制鉀通道,ARB對不同鉀離子通道的多樣化作用,2007 ESH/ESC 高血壓指南： 高血壓伴房顫是ARB的強適應(yīng)證之一,ARB適用范圍共8種 心衰 心梗后 糖尿病腎病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房顫 代謝綜合征 ACEI導(dǎo)致咳嗽,內(nèi) 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后 ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生 ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,大量證據(jù)表明ARB和ACEI有以下作用 一級預(yù)防 (新發(fā)

17、房顫) 高血壓伴充血性心力衰竭或高心血管風(fēng)險患者 二級預(yù)防 (房顫復(fù)發(fā)) 陣發(fā)性房顫、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融后 尚無研究評估ARB或ACEI對心腦血管事件和死亡風(fēng)險 的療效，ACTIVE-I研究填補這一缺憾,ARB/ACEI治療高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀,氯吡格雷和厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者心血管事件研究,ACTIVE-I研究目的,目的 評估厄貝沙坦與安慰劑相比，降低心腦血管事件 和死亡風(fēng)險的作用,The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93,ACTIVE-I是一個房顫下游的治療研究,高血壓 心房顫動,卒中、心梗、心血管死亡,ACTIVE I 厄

18、貝沙坦或安慰劑 (n=9024,ACTIVE W 氯吡格雷+ASA 或 OAC (n=6507,ACTIVE 研究計劃: 3項試驗,有記錄的 AF + 1 危險因素: 年齡 75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌癥 或不愿使用,ACTIVE A 氯吡格雷+ASA 或 ASA (n=7554,無ACTIVE I的排除標(biāo)準(zhǔn),部分析因設(shè)計,ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn),The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93,房顫: 持續(xù)性、陣發(fā)性或永久性 合并心血管高危因素（至少有以

19、下一項） 年齡 75 歲 原發(fā)性高血壓 腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作史、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓 左心室收縮功能異常伴左室射血分數(shù)45% 外周血管疾病(外周動脈血運重建史，截肢或間歇性跛行且踝臂收縮壓比值0.9) 55-74歲且有以下任一項 需要藥物治療的糖尿病或 心梗史或冠心病史,41,符合研究的標(biāo)準(zhǔn),入選： 所有符合ACTIVE W 或 ACTIVE A標(biāo)準(zhǔn)的患者 收縮壓 110 mm Hg 排除： 已經(jīng)使用血管緊張素受體拮抗劑，強制適應(yīng)癥或既往不能耐受 主要終點： 首次出現(xiàn)卒中、心?；蛐难芩劳?首次出現(xiàn)卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院,ACTIVE-I研究結(jié)果,9016例血壓獲得控制的房顫患者

20、，厄貝沙坦與安慰劑相比 降低卒中、心?；蛐难芩劳鲋饕獜?fù)合終點無顯著性差異 降低心衰住院風(fēng)險達14%(P=0.018) 降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點達13 %(P=0.024) 降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達11 %(P=0.016) 因心血管病住院次數(shù)(P=0.003)和天數(shù)減少(P0.001) 患者對厄貝沙坦耐受良好,與安慰劑相似,The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III,問題與討論(一,在ACTIVE-I研究中，主要終點未達到 預(yù)期結(jié)果的原因是什么,盡管主要終點中的心力衰竭事件顯著減少，但是主要終點中的重要組成部分卒中和心肌梗死沒有減

21、少，稀釋了總的結(jié)果,主要終點的組成,卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213 心梗 143 0.8 135 0.7 1.05 0.83-1.33 0.675 心血管死亡 666 3.6 646 3.5 1.02 0.92-1.14 0.674 心衰住院 482 2.7 551 3.2 0.86 0.76-0.98 0.018,厄貝沙坦 (n=4518) n %/年,安慰劑 （n=4498) n %/年,危險比,95%CI,P值,問題與討論(二,為什么卒中發(fā)生沒有減少,心房顫動患者發(fā)生的卒中，大部分(2/3以上)是由于心房內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞，不同于與高血

22、壓有密切關(guān)系的其它類型卒中 而且，ACTIVE-I的患者處在充分抗凝/抗血小板和良好血壓控制和RAS阻斷治療情況下,0,1,2,3,4,累積危險比,HR=0.72 P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰劑+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A結(jié)果,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,降低卒中,ACTIVE W結(jié)果,累積危險比,RR = 1.40 P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312,年,降低卒中,房顫患者卒中發(fā)生與血壓水平,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,100,110,120,130,140,150,160,平均收縮壓(mmHg,事件發(fā)生率(%/年,SPORTIF III/V：高血壓與卒中及栓塞事件發(fā)生風(fēng)險,Lip GY et al. Eur Heart J. 2007 Mar;28(6):752-9,基線 收縮壓 138