專14腎功能及早期腎損傷檢驗

1、第十四章 腎功能及早期腎損傷檢驗,本章教學要求,掌握:腎功能試驗中常用的內(nèi)生肌酐清除試驗、血尿素、肌酐及尿酸測定等。 熟悉:腎臟的功能、腎功能的評價方法 了解:腎臟的基本結(jié)構(gòu)；尿液總蛋白、微量蛋白的測定,一、腎臟結(jié)構(gòu),一 ）解剖學結(jié)構(gòu),腎臟,髓質(zhì),皮質(zhì),腎小球,腎小管,腎錐體,髓袢,集合管,乳頭管,第一節(jié) 概 述,二 ）腎臟的組織學結(jié)構(gòu),1、腎小體:腎小球、腎小囊,2、腎小管:近端小管、髓袢、遠端小管,三 ）腎臟的血供,3、集合管,腎動脈血流來自于腹主動脈,以每克組織計算，腎臟是全身血流量最多的器官,二、腎臟的生物化學功能,尿液的生成 腎小管的內(nèi)分泌功能,重要生化功能,一）尿液的生成,1、腎小

2、球濾過,血液 腎小球濾過 腎小管重吸收 腎小管與集合管分泌 尿液,血液流經(jīng)腎小球毛細血管網(wǎng)時，血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過腎小球濾過膜進入腎球囊的囊腔中，形成原尿,影響原尿生成的因素,腎小球濾過膜的通透性 有效濾過壓（effective filtration pressure） 腎血流量（renal plasma flow,2腎小管重吸收,1）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進行。 （2）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。 （3）遠端小管：此段參與機體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán) 境的穩(wěn)定中起重要作用,經(jīng)過腎小管的重吸收以后，最終進入集合管的

3、濾液不到原尿的2,3腎小管與集合管分泌,1）h+、k+、nh4+ ：為腎小管與集合管分泌的機體正常代謝產(chǎn)物 ； （2）對氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球濾過，又 能從腎小管、集合管分泌。 （3）進入體內(nèi)的一些外來物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管 分泌到尿液中,腎小管和集合管的上皮細胞能夠?qū)⒓毎蜓褐械囊恍┪镔|(zhì)轉(zhuǎn)運到管腔中,二）腎臟的內(nèi)分泌功能,1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotension-aldosterone system） 2激肽釋放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin）系統(tǒng) 3促紅細胞生

4、成素（erythropoietin，epo） 41，25-二羥維生素d3,此外，腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官,第二節(jié) 腎臟功能試驗,血清尿素、肌酐、尿酸的測定,尿液總蛋白、微量蛋白的測定,其 它,尿液ph、相對密度及滲透量的測定,一、血清尿素、肌酐、尿酸的測定,非蛋白氮化合物,尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等,測定的意義,非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物， 均由腎臟排泄，在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用 的腎功能指標,一）血清尿素的測定,血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力,1測定方法,直接法：二乙酰一肟(w)法,間接法：脲酶法,1）二乙酰一

5、肟法（直接法,540nm處有吸收峰,fearon反應(yīng),2）脲酶法（間接法,第一步,首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條 件下釋放出氨。然后再用不同的方法測定銨鹽或氨，在測 定過程中需防止外源性氨的污染,酶偶聯(lián)速率法,第二步,納氏試劑顯色法,或,酚-次氯酸鹽顯色法： （波氏法,或,2、方法學評價,二乙酰一肟法,靈敏度高、操作較為簡便、線性范圍較窄（150mmol/l） 特異性不高；本法難以實現(xiàn)自動化，目前臨床上已很少使用,脲酶法,特異性強，反應(yīng)專一，易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此測定時需嚴防外源性氨的污染。一般用于手工操作測定，適合基層單位開展；但試劑穩(wěn)定性差,酶偶聯(lián)速率法,準確度和靈

6、敏度較高，多用于自動分析系統(tǒng)，試劑較貴,電導(dǎo)法：準確性高，反應(yīng)所需時間很短，適合自動化分析，但規(guī)范實驗條件有一定困難,參考范圍】 血清3.07.2mmoll （速率法） 尿液357535mmol24h（速率法,臨床意義,由于腎臟有強大的儲備能力，因此，僅在腎小球濾過率下降至正常的50以下時，血漿或血清中尿素濃度才會升高，故該指標靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標。尿素作為腎臟功能指標，還會受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高，都會使各種測定尿素方法的結(jié)果偏高,血清尿素和血清肌酐濃度與gfr的關(guān)系見圖14-2,二）血清肌酐的測定,外源性肌酐 內(nèi)源性肌酐,在控制外源性肌

7、酐攝取時，測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標,1測定方法,2）jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成 黃紅色化合物，在510nm處比色分析,1）肌氨酸氧化酶法,2）酶偶聯(lián)速率法,在340nm處監(jiān)測吸光度值的降低，可測量肌酐含量,3）肌氨酸氧化酶法,2方法學評價,jaffe反應(yīng)法,是測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標本的檢測。但最 大的問題是非特異性干擾大（假肌酐,特異性高，適用于自動化分析。但試劑價格昂貴且不易保存,酶偶聯(lián)速率法,假肌酐：一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì),維生素c、丙酮、乙酰乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強心甙、甲基多巴等,排除假

8、肌酐的干擾,吸附法,速率法,二次讀數(shù)法,在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除 蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動自動化生化分析儀中可采用透析器 清除蛋白質(zhì),在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素c的干擾,參考范圍,血清44133moll （速率法,尿液（苦味酸法）嬰兒88176mmolkg24h 兒童44352mmolkg24h 成人 男718mmol24h 女5.316mmol24h,臨床意義,血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準確地反映腎小球的功能。在臨床上同時測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義,3內(nèi)生肌酐清除率,在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量

9、恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率,腎清除率,指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除,若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（gfr,1）測定方法,受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1mlmin,準確收集24小時尿，記錄尿量、身高、體重。 在收集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。 對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。 按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率,u：尿液肌酐濃度（

10、moll） v：每分鐘尿量（mlmin） p：血肌酐濃度（moll） 1.73：標準體表面積（m2） a：實際體表面積（m2,參考范圍】 80120mlmin1.73m2,2）方法學評價,操作簡便,及時檢測或?qū)⒛驑吮纠洳乜蓽p少此誤差。測定前 應(yīng)充分飲水，使尿量不少于1mlmin,臨床意義,ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球濾過功能損傷程度：ccr也用于指導(dǎo)治療,三）血清尿酸的測定,來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響,1測定方法,1）磷鎢酸還原法：無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸 還原

11、生成藍色的鎢藍，可在650700nm波長下進行比色測定,2）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、 co2、及h2o2,根據(jù)測定方法可分為三類,酶聯(lián)紫外分光法,紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比,酶聯(lián)比色法,2方法學評價,尿酸酶酶聯(lián)紫外分光法適合于自動化分析,磷鎢酸法試劑易得、費用低廉，但靈敏度較低,尿酸酶-紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于 自動化，但需要精密儀器，標本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光 度,參考范圍】 血清 成人 男210430moll 女150370moll 尿液 1545mmol24h,臨床意義,二、尿液總蛋白、微量蛋白的測定,尿液總蛋

12、白的測定,2尿蛋白的定量測定,1尿蛋白的定性檢查,3尿液蛋白質(zhì)電泳,4方法學評價,參考范圍】兒童 40mg24h 成人 30130mg24h,臨床意義】用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選、療效觀察等,5蛋白尿的選擇性指數(shù),三、尿液ph、相對密度及滲透量的測定,一）尿液ph值的測定 （二）尿液相對密度測定 （三）尿液滲透量的測定,四、其 它,一）尿液酶的測定 （二）尿液氨基酸的測定 （三）腎功能指標新進展,1尿微量清蛋白測定 2-微球蛋白 32-微球蛋白 4tamm-horsfall蛋白 腎臟髓袢升支與腎遠曲小管的上皮細胞分泌的一種糖 蛋白,為一種腎特異性蛋白質(zhì) 5纖維蛋白降解產(chǎn)物 6視黃醇

13、結(jié)合蛋白,第三節(jié) 早期腎損傷檢驗,第四節(jié) 腎功能特殊檢驗,在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率,一、反映腎小球濾過功能的實驗,腎清除率： 指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除,若某物質(zhì)由腎小球濾過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率（gfr,1）測定方法,受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前避免劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1mlmin,準確收集24小時尿，記錄尿量、身高、體重。 在收

14、集尿液的同時，最好在收集尿液的中期，收集血樣。 對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。 按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率,u：尿液肌酐濃度（moll） v：每分鐘尿量（mlmin） p：血肌酐濃度（moll） 1.73：標準體表面積（m2） a：實際體表面積（m2,胱抑素（cys-c）: 特性: 胱氨酸蛋白酶抑制劑，可全部由腎小球濾過且全部在腎小管分解，不被重吸收及分泌 測定方法：免疫學方法 參考區(qū)間： 臨床意義,二、反映腎小管重吸收功能的試驗： （一）尿酶檢驗 1、腎損害和抗生素毒性的酶：nag 2、尿路感染：nag、grs 3、腎腫瘤：ldh、alp、grs 4、腎排斥反應(yīng)：lys、grd、nag

15、、ggt (二)酚紅排泄實驗（psp） 方法：注射一定量的酚紅，測定2小時內(nèi)尿中排泄量（尿液加堿即可） 參考值即臨床意義：腎小管排泄功能,三、尿蛋白電泳： 不同分子量的尿蛋白與腎疾病的關(guān)系,1.多項指標綜合分析 (1)尿素氮（bun）；肌酐（cr）；尿酸(ua)；內(nèi)生肌酐清除率(ccr)； (2)血清、尿2微球蛋白（2-mg） (3)尿液、血清1-mg (4)尿液總蛋白；尿微量白蛋白；尿轉(zhuǎn)鐵蛋白；尿免疫球蛋白 2.結(jié)合臨床癥狀和體征 3.其他診斷,第五節(jié) 腎功能綜合分析,一、腎功能的評價方法,二、常見腎疾病的檢驗結(jié)果分析(自學,復(fù)習題,一、名詞解釋 1、npn、2、腎小球率過濾 3、胱抑素 3、腎清除率 二、填空題 1、npn中的成分包括、等 2、尿酸是代謝產(chǎn)物，測定血清尿