中國急性缺血性腦卒中診治指南課件

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南,1,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組 急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,2,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2010年指南 第1版修訂版,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,3,修訂原則,參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性,當前研究證據(jù)的歸納和分析評價,依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，20

2、10，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,4,個體化處理,結(jié)合新的進展,綜合患者具體病情,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,5,推薦強度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,6,治療措施的證據(jù)等級,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,7,診斷措施的證據(jù)等級,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,8,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理

3、,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,9,彼此關(guān),I,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,10,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,11,院前腦卒中的識別,卒中,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,12,現(xiàn)場處理及運送,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15

4、2,中國急性缺血性腦卒中診治指南,13,現(xiàn)場處理及運送,應(yīng)避免,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,14,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級推薦,中國急性缺血性腦卒中診治指南,15,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,16,病史體檢,診斷和評估,處理,病史采集 體格檢查 盡快進行,是否為

5、腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療,密切監(jiān)護基本 生命功能 需緊急處理的 情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,17,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行 快速診斷，盡可能在到達急診室后60min 內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(級推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,18,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,19,組織化管理醫(yī)療模式,

6、卒中單元 (strokeunit,2,肢體康復(fù),3,語言訓練,4,心理康復(fù),5,健康教育,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,20,推薦意見,收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(級推薦)接受治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,21,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,22,急性期診

7、斷與治療,吸氧與呼吸支持 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營養(yǎng)支持,評估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥 的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán) 神經(jīng)保護 其他療法 中醫(yī)中藥,病史和體征 腦病變與血管 病變檢查 實驗室及影像檢查選擇 診斷 病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,23,中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度 評分量表(1995,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (NIHSS,斯堪地那維亞腦卒中量表 (SSS,評估病情嚴重

8、程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,24,腦病變與血管病變檢查,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,25,實驗室及影像檢查選擇,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,26,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南

9、,27,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,28,診斷流程,是否為腦卒中,是否為缺血性腦卒中,腦卒中嚴重程度,能否進行溶栓治療,病因分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,29,推薦意見,對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦) 在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦) 應(yīng)進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦) 所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(1級推薦) 用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(級推薦) 應(yīng)進行血管病變檢查(級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不

10、過分強調(diào)此類檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,30,推薦意見,準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm Hg、舒張壓100mmHg 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。收縮壓200mm Hg或舒張壓110mmHg，可予謹慎降壓治療 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施 血糖超過111 mmol/L時給予胰島素治療 血糖低于28 mmolL時給予1020葡萄糖口服或注射治療 正常經(jīng)口進食者無需額

11、外補充營養(yǎng)。 不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,31,特異性治療,特異性治療,改善腦 血循環(huán),神經(jīng)保護,中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,32,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,33,溶栓治療推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和345 h (1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt

12、PA溶栓治療,rtPA 09 mgks (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者 (1級推薦，A級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,34,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtPA可考慮 靜脈給予尿激酶， 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格 選擇患者,尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者 (級推薦，B級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診

13、治指南,35,溶栓治療推薦意見,可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用 (1級推薦，C級證據(jù),發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (級推薦，B級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,36,溶栓治療推薦意見,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(級推薦，C級證據(jù),溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始 (1級推薦，B級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，4

14、3（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,37,溶栓治療適應(yīng)證,A.年齡1880歲 B發(fā)病45h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶) C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重D腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學改變 E患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,38,溶栓治療禁忌癥,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死

15、而未遺留神經(jīng)功能體征,C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者 D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù) E.已口服抗凝藥INR15 48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍) F.血小板計數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHg H.妊娠 I不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,39,監(jiān)護及處理,A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h C.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,D定期監(jiān)

16、測血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至 24h E如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,40,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,41,抗凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,42,降纖,擴容,擴血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

17、）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,43,神經(jīng)保護,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,44,中醫(yī)中藥,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,45,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注 I級推薦 C級證據(jù) 必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 級推薦 B級證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級推薦,1,2,3,4,對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 級推薦 C級證據(jù),對于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲

18、以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù) I級推薦 A級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,46,出血轉(zhuǎn)化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,47,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物 級推薦 D級證據(jù),不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級推薦 D級證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 I級推薦,腦卒中后2-3個月即長期藥物治療 I級推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,48,吞咽困難,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,49,肺 炎,中華神經(jīng)科