中國急性缺血性腦卒中診治指南課件

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南,1,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,2,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2010年指南 第1版修訂版,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,3,修訂原則,參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性,當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，20

2、10，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,4,個(gè)體化處理,結(jié)合新的進(jìn)展,綜合患者具體病情,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,5,推薦強(qiáng)度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,6,治療措施的證據(jù)等級(jí),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,7,診斷措施的證據(jù)等級(jí),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,8,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理

3、,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,9,彼此關(guān),I,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,10,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,11,院前腦卒中的識(shí)別,卒中,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,12,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15

4、2,中國急性缺血性腦卒中診治指南,13,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,14,推薦意見,對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦,中國急性缺血性腦卒中診治指南,15,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,16,病史體檢,診斷和評(píng)估,處理,病史采集 體格檢查 盡快進(jìn)行,是否為

5、腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療,密切監(jiān)護(hù)基本 生命功能 需緊急處理的 情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,17,推薦意見,按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行 快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min 內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(級(jí)推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,18,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,19,組織化管理醫(yī)療模式,

6、卒中單元 (strokeunit,2,肢體康復(fù),3,語言訓(xùn)練,4,心理康復(fù),5,健康教育,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,20,推薦意見,收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(級(jí)推薦)接受治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,21,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南,22,急性期診

7、斷與治療,吸氧與呼吸支持 心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營(yíng)養(yǎng)支持,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥 的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán) 神經(jīng)保護(hù) 其他療法 中醫(yī)中藥,病史和體征 腦病變與血管 病變檢查 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 診斷 病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,23,中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度 評(píng)分量表(1995,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (NIHSS,斯堪地那維亞腦卒中量表 (SSS,評(píng)估病情嚴(yán)重

8、程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,24,腦病變與血管病變檢查,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,25,實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,26,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南

9、,27,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,28,診斷流程,是否為腦卒中,是否為缺血性腦卒中,腦卒中嚴(yán)重程度,能否進(jìn)行溶栓治療,病因分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,29,推薦意見,對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦) 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦) 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦) 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦) 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(級(jí)推薦) 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不

10、過分強(qiáng)調(diào)此類檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,30,推薦意見,準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm Hg、舒張壓100mmHg 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓200mm Hg或舒張壓110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施 血糖超過111 mmol/L時(shí)給予胰島素治療 血糖低于28 mmolL時(shí)給予1020葡萄糖口服或注射治療 正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額

11、外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,31,特異性治療,特異性治療,改善腦 血循環(huán),神經(jīng)保護(hù),中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,32,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,33,溶栓治療推薦意見,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和345 h (1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt

12、PA溶栓治療,rtPA 09 mgks (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,34,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtPA可考慮 靜脈給予尿激酶， 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者,尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診

13、治指南,35,溶栓治療推薦意見,可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用 (1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,36,溶栓治療推薦意見,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始 (1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，4

14、3（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,37,溶栓治療適應(yīng)證,A.年齡1880歲 B發(fā)病45h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶) C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重D腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 E患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,38,溶栓治療禁忌癥,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死

15、而未遺留神經(jīng)功能體征,C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者 D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù) E.已口服抗凝藥INR15 48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍) F.血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHg H.妊娠 I不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,39,監(jiān)護(hù)及處理,A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h C.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,D定期監(jiān)

16、測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至 24h E如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置 G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,40,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,41,抗凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,42,降纖,擴(kuò)容,擴(kuò)血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

17、）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,43,神經(jīng)保護(hù),其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,44,中醫(yī)中藥,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,45,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注 I級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級(jí)推薦,1,2,3,4,對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù),對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲

18、以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù) I級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,46,出血轉(zhuǎn)化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,47,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲痼藥物 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù),不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 I級(jí)推薦,腦卒中后2-3個(gè)月即長(zhǎng)期藥物治療 I級(jí)推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,48,吞咽困難,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國急性缺血性腦卒中診治指南,49,肺 炎,中華神經(jīng)科