《前置胎盤查房最新》PPT課件

1、前 置 胎 盤 婦兒片區(qū)護(hù)理查房 產(chǎn) 科 2014-04,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸,臍帶,發(fā)病狀況,查房目的及要求,1、 掌握前置胎盤病因、分類、臨床表現(xiàn)、 預(yù)防 2、 提高對兇險型前置胎盤病人的觀察、護(hù) 理技能，減少母嬰的并發(fā)癥 3、宣傳避免無指征剖宮產(chǎn),查房重點(diǎn),1、為什么會發(fā)生前置胎盤？ 2、怎樣觀察前置胎盤？ 3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么？ 4、如何預(yù)防,一、為什么會發(fā)生前置胎盤,解剖位置,胎盤在正常情況下附著于子宮體部的 前壁、后壁或側(cè)壁,7,定 義,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸

2、,臍帶,子宮內(nèi) 膜病變 或損傷,胎盤異常,1、多次刮宮2、產(chǎn)褥感染3、輔助生殖技術(shù) 4、剖宮產(chǎn) 5、子宮手術(shù)史,1、雙胎妊娠時胎盤面積過大 2、副胎盤 3、膜狀胎盤,受精卵宮 腔滋養(yǎng)層 未發(fā)育到可 著床向下 游走到子宮 下段著床 發(fā)育成前置胎盤,病因 ,受精卵 滋養(yǎng)層 發(fā)育遲緩,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,胎 盤 異 常,受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,分 類,1、根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系 2、根據(jù)疾病的兇險程度：兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤,1、完全性（又中央

3、性）前置胎盤 2、部分性前置胎盤 3、邊緣性（低置）前置胎盤,完全性（又中央性） 前置胎盤,部分性前置胎盤,邊緣性（低置）前置胎盤,胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,按兇險程度分類,兇 險 性 前 置 胎 盤 位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處前置胎盤 常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率增 高，如不及時、果斷處理，會危及產(chǎn)婦生命,妊娠晚期（28W后）或臨產(chǎn)時,無誘因,無痛性,反復(fù)陰道流血,體征與出血量有關(guān),大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快 微弱、血壓下降等休克表現(xiàn),主 要 臨 床 表 現(xiàn),部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止 對于不出血者B超能協(xié)助診斷,其

4、 他 臨 床 特 征,貧血、休克 由于反復(fù)多次或大量陰道流血引起，貧血的程度與陰道流血的量及流血持續(xù)時間成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克 胎位異常 常見胎頭高浮、恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤） 胎兒窘迫。 由于反復(fù)多次或大量陰道流血使胎盤供血不足引起,對母兒的影響,對孕婦的危害： 1、出血 2、胎盤植入 3、產(chǎn)褥感染 對胎兒的危害: 1、FUR、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi) 2、早產(chǎn)率高 3、圍生期死亡率高,二、怎樣觀察前置胎盤,前置胎盤的出血機(jī)理,妊娠晚期子宮下段逐漸伸展 附著于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)伸展 而與其附著處分離，發(fā)生錯位 血竇破裂出血。 陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā) 生次數(shù)、出血量多少與胎盤類型

5、有 關(guān),不同類型與陰道流血對比,前置血管： 是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口， 前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高,前置胎盤發(fā)生陰道大出血的預(yù)測,1)宮頸管長度： 妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險增加。 (2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)： 覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險是其他類型前置胎盤的10倍。 (3)“兇險型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高,發(fā)生大出血之前采取的應(yīng)急預(yù)案,1、成立急救小組，積極聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室、輸血科，開通急救綠色通道。尤其對Rh(-)者提前做好溝通。

6、2、配血，備好搶救藥、物品（如止血藥、靜脈留置針、輸血器、加壓輸液器、導(dǎo)尿管），床旁氧氣裝置完好備用。 3、預(yù)測前置胎盤大出血，通過超聲和MRI檢查，了解宮頸管長度、胎盤有無回聲區(qū)、胎盤是否有植入等情況高度重視。 4、嚴(yán)密觀察陰道出血、孕婦生命體征、意識及瞳孔情況，尤其加強(qiáng)夜間巡視，若出現(xiàn)異常情況配合醫(yī)生迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備工作,觀察時注意,慎做陰道檢查 （哪些情況下才做？） 嚴(yán)禁肛查！危險！ 為什么,硫酸鎂作用、管理、注意事項(xiàng),鎂離子抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛； 鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素的反應(yīng)，從而緩解

7、血管痙攣狀態(tài)； 鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮血管損傷； 鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝,診 斷,1、病史及臨床表現(xiàn) 2、超聲檢查：準(zhǔn)確性在95%以上 3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,產(chǎn) 后 診 斷,胎膜破口距胎盤邊緣小于 7cm提示為前置胎盤 前置部分胎盤母體面陳舊 性黑紫色凝血塊附著 胎盤胎兒面有無血管斷裂， 提示有無副胎盤,3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么,治 療 原 則,抑制宮縮 止血 糾正貧血 預(yù)防感染 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎 位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤類型等 綜合判斷決定處理方案。 1、期待療法 2

8、、終止妊娠,期 待 療 法 指 征,孕婦一般情況良好 孕周34周 胎兒存活 胎兒體重2000克 陰道流血不多 該孕婦入院時一般情況好 孕周31+3W妊娠 胎心140次/分 胎兒估重1800g 入院前2天陰道出血50ml 入院當(dāng)日陰道出血20ml,終止妊娠指征,孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠 胎齡達(dá)36周以后 出現(xiàn)胎兒窘迫 胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟,終 止 妊 娠,1、緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng) 果斷終止妊娠,較多陰道流血,胎肺不成熟者， 短時間促肺成熟后終止妊娠,大量陰道流血,危及孕婦生命時， 不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)

9、,擇期終止妊娠,2擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤的首選,盡量延長孕周至足月后終止妊娠,無陰道流血,完全性前置胎盤 孕37周 部分性前置胎盤 宮頸內(nèi)口情況適時 邊緣性前置胎盤 孕38周 前置胎盤合并胎盤植入者 孕36周,少量陰道流血,陰道分娩指征,1、僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤出血 不多、頭先露、宮口已開大、估計(jì)短 時間內(nèi)能分娩者。 2、若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù),大出血時的緊急救護(hù),1 迅速建立靜脈通路（常規(guī)2組）糾正休克 （1500ml /30分）（液體復(fù)蘇原則） 輸全血和少白紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等 2 注意液體的組合與分配，預(yù)防肺水腫及低氧血癥的發(fā)生。 3 遵醫(yī)囑滴入抗酸藥、

10、利尿藥和血管活性藥等 4 監(jiān)測生命體征、陰道流血情況和血氧飽和度的動態(tài)變化。 5 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道 6 持續(xù)吸氧，確保重要臟器的氧供,4、如何預(yù)防,1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，早期診斷，正確處理 (2)推廣避孕，防止多胎、多產(chǎn)、多次刮宮 (3)避免無指征剖宮產(chǎn) (4)宮腔操作時，注意防止發(fā)生損傷和炎癥 (5)妊娠期出血及時診治,預(yù) 防,全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查,1、9個亞洲國家107950孕婦參加，剖宮產(chǎn)率27.3% 中國46.2%，明顯高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。 我國最為顯著，部分地區(qū)達(dá)80%以上。 2、中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢：由1991年的1.4%上升到

11、2003年的17%， 2006年以后，剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%以上。 我科剖宮產(chǎn)率： 2013年64,剖宮產(chǎn)并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)的濫用，必將給人類造成災(zāi)難性的后果母兒身心受損 1、對孩子： 未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓的新生兒容易發(fā)生吸入性肺炎、RDS 國外最新研究成果表明:剖宮產(chǎn)孩子入學(xué)后更容易發(fā)生注意力障礙，脾氣暴躁動作笨拙等感覺統(tǒng)合失調(diào) 2、對母體的影響 產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率均較自然分娩高N倍 再次妊娠時： 前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率增高 （疤痕子宮） 子宮破裂 ，子宮切除率和患者病死率均較高 兇險性前置胎盤增高,剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題,產(chǎn)科面臨著越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) 1、由于產(chǎn)科本身就比其他?？朴兄蟮?/p>

12、風(fēng)險性 （待產(chǎn)過程中母兒有許多不確定因素） 2、來自病人、家屬及社會期望值較高、意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾等,給產(chǎn)科在處理適應(yīng)證的選擇以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥和非理想后果的解決等,提出了新的問題,產(chǎn)科熱點(diǎn)問題,1、疤痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防策略 2、兇險性前置胎盤的保留子宮的手術(shù)治療 3、穿透性胎盤植入的處理,病 史,黃敏 32歲 因“剖宮產(chǎn)術(shù)后5+年，停經(jīng)31+3W，反復(fù)陰道流血2+月”于2014-03-04 17：22入院。 該婦孕期未定期檢查，2+月前少量陰道出血就診綏陽中醫(yī)院治療7天，15天前再次就診綏陽中醫(yī)院治療，2天前陰道出血50ml，今日陰道出血20ml，轉(zhuǎn)入我院，我科以“31+3W妊娠G3P1

13、-LOA待產(chǎn)、中央性前置胎盤、貧血、疤痕子宮”收治,病 史,入院評估：T：36.6 P：92次/分 R：21次/分 BP：130/80mmhg，貧血貌，心肺無異常，雙下肢水腫（-），5+年前剖宮產(chǎn)一次，人工流產(chǎn)一次。入院時壓瘡評分20分，生活自理能力評分50分，跌倒評分40分，無管道，疼痛評分0分。 產(chǎn)科檢查：宮高31CM，腹圍111CM，胎兒體重估計(jì)1800g，胎心：140次/分，先露頭，未入盆，未捫及宮縮，骨盆測量25-29-20-9，未作肛門及陰道檢查,輔助檢查,B超：雙頂徑7.6CM，股骨長5.2CM，羊水指數(shù)8.0CM，胎 盤位于后壁，下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，為中央性前置胎盤 MRI：

14、示胎盤前下壁植入 實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 10.9 10*9/L RBC 3.64 10*12/L HGB 98g/L 白蛋白 28.2g/L 血鎂 1.45mmol/L 心電圖：正常,期待療法過程中陰道流血情況,03-04 陰道流血量約20ml 03-09 ： 11: 46 陰道流血量約80ml 17：17 陰道流血量約60ml 21：38 陰道流血量約70ml 03-09累積出血量達(dá)210ml， 急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠,護(hù)理診斷、措施、效果評價,護(hù)理診斷、措施、效果評價,與手術(shù)室的交接重點(diǎn),1、與手術(shù)室做好病人病情交接 2、 特殊藥物欣母沛的交接,剖宮產(chǎn)術(shù)中情況,03-10 01:22 術(shù)中順

15、娩一活女嬰，體重1400g，Apgor9分/1分鐘， 4分/5分鐘，8分/10分鐘， 羊水III度，術(shù)中失血3500ml， 予行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞紗布術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，輸液5100ml，輸少白紅細(xì)胞6單位，血漿400ml，尿量300ml。 術(shù)后診斷： 1、產(chǎn)后出血 2、失血性休克，失血性貧血 3、中央性前置胎盤 4、疤痕子宮 5、羊水過少 6、羊膜炎？ 7、32+2WG3P2-LOA剖宮產(chǎn)一活女嬰 8、早產(chǎn) 9、早產(chǎn)兒 10、新生兒輕度窒息 因病情危重轉(zhuǎn)ICU治療,ICU 監(jiān) 護(hù) 情 況,03-10 03:1007:30 陰道活動性出血1430ml，凝血功能異常，予繼續(xù)促宮縮、輸

16、血、補(bǔ)液保留子宮治療。 03-10 09:00-11:00 再次陰道流血約1000ml，色鮮紅，考慮子宮下段復(fù)舊不良，為挽救生命，與家屬交代病情后急診行子宮全切術(shù),二次手術(shù)情況,術(shù)中膀胱破裂，再次出血700ml 因病情危重，術(shù)畢繼續(xù)返ICU監(jiān)護(hù),再次入ICU監(jiān)護(hù)情況,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣，抗生素抗感染治療，補(bǔ)液、輸血等支持治療 03-11并脫呼吸機(jī)拔管,轉(zhuǎn)出情況,ICU監(jiān)護(hù)2天，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，對答切題，病人出血已控制，腹軟，術(shù)區(qū)敷料干燥，腹腔引流管通暢，引流出淡血性液，已排氣，已進(jìn)食。已順利拔出氣管插管 03-12 14：30 轉(zhuǎn)入我科治療,轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護(hù)理評估,03-12 15

17、:22 產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)治療， 評估：T：37.2 P：76次/分 R：20次/分 BP116/69mmhg，SPO297%,產(chǎn)婦訴咽癢，咳嗽，咳白色粘液痰，雙肺未聞及濕羅音。術(shù)區(qū)敷料干燥，深靜脈置管、腹腔引流管及尿管引流通常。此時壓瘡評分17分，生活自理能力評分60分，跌倒評分30分，管道為深靜脈置管、腹腔引流管及尿管，疼痛評分1分,轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護(hù)理評估,目前診斷： 1、產(chǎn)后大出血 2、失血性休克 失代償期 3、失血性貧血 重度 4、獲得性凝血病？ 5、中央型前置胎盤 6、子宮全切術(shù)后 7、電解質(zhì)紊亂 8、膀胱破裂 9、疤痕子宮 10、羊水過少 11、羊膜炎？ 12、早產(chǎn) 13

18、、早產(chǎn)兒 14、新生兒輕度窒息,術(shù)后護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價,術(shù)后護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價,術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn),1、膀胱破裂后，應(yīng)著重觀察尿液量、顏色、性狀等 2、子宮全切術(shù)后，應(yīng)著重觀察腹腔引流液的量、顏色、性狀等,健康教育,1、注意營養(yǎng)，飲食以高蛋白、低脂肪、含鐵豐富飲食為主，并多進(jìn)食粗纖維飲食，以保持大便通暢，預(yù)防感冒，避免排便困難及咳嗽而引起腹壓過高導(dǎo)致殘端出血 2、多臥床休息,教會病人作踝部運(yùn)動操，防止臥床期間雙下肢靜脈血栓形成 3、每日飲水2000毫升以上，避免泌尿系感染 4、保持會陰清潔，勤換內(nèi)褲，防止逆行感染 5、寶寶治療期間，指導(dǎo)手法擠奶，保持泌乳,出院指導(dǎo),1、一個月內(nèi)臥床休息，避免運(yùn)動 2 、 三個月內(nèi)禁同房、盆浴 3、半年以內(nèi)禁負(fù)重的體力勞動 4、增加營養(yǎng)，指導(dǎo)用藥，糾正貧血 5 、隨診,術(shù)后病房的護(hù)理觀察重點(diǎn),患者住院28天，一般情況好，術(shù)后切口未完全愈合