社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、o 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南一、 定義社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, cap)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、cap的臨床診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4wbc10109/l或4109/l，伴或不伴核左移。5胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水

2、腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。三、cap的病原學(xué)診斷1病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見(jiàn)表。2痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋?zhuān)仨毤右砸?guī)范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。（2）送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2

3、h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例12.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。表 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌咳痰、下呼吸道采樣、血液、胸液、活檢革蘭染色+-厭氧菌下呼吸道采樣、胸液革蘭染色 +(厭氧) -分支桿菌咳痰、導(dǎo)

4、痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液或balf、活檢萋-尼染色+意義待確定ppd、組織病理軍團(tuán)菌屬咳痰、肺活檢、胸液、下呼吸道采樣，血清fa(嗜肺軍團(tuán)菌)+i fa，eia尿抗原真菌咳痰或?qū)怠⒅夤軟_洗液或balf、肺活檢、血清koh浮載劑鏡檢、he、gms染色、粘蛋白卡紅染色(隱球菌) +id(隱球菌和致病性真菌)、cf(致病性真菌)抗原(隱球菌和致病性真菌)、組織病理衣原體屬鼻咽拭子、血清-+(有條件時(shí))mif(肺炎衣原體)cf、eia 支原體鼻咽拭子、血清-+(有條件時(shí))?抗體檢測(cè)病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、balf、肺活檢、血清 fa(流感病毒、呼吸道合胞病毒) +(有條件時(shí))cf、

5、eia、la、fa組織病理(檢測(cè)病毒)卡氏肺孢子蟲(chóng)導(dǎo)痰、支氣管刷檢或沖洗物、balf、肺活檢姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、gms、fa-組織病理注：balf：支氣管肺泡灌洗液 ppd：精制蛋白衍化物 fa：熒光抗體染色 ifa：間接熒光抗體法 eia：酶免疫測(cè)定法 koh：氫氧化鉀 id：免疫彌散法 he：蘇木素伊紅染色 gms：gomori烏洛托品銀染色 cf：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) mif：微量免疫熒光試驗(yàn) la：乳膠凝集試驗(yàn)。3檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判斷：（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105 cfu/ml(半定量培養(yǎng)+ +)、

6、支氣管肺泡灌洗液(balf)標(biāo)本104 cfu/ml(+ +)、防污染毛刷樣本(psb)或防污染bal標(biāo)本103 cfu/ml(+)；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。（2）有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(+ + +)；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)1：256或4倍增高達(dá)1：128。（3）無(wú)

7、意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(65歲。2存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因cap住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。3體征異常：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；血壓90/60mmhg(1mmhg=0.133 kpa)；體溫40或20109/l，或4109/l，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/l；呼吸空氣時(shí)pao260 mmhg、pao2/fio250mmhg；血肌酐(scr)106 mol/l或血尿素氮(bu

8、n)7.1mmol/l；hb90 g/l或紅細(xì)胞壓積(hct)30%；血漿白蛋白30次/min。3pao260mmhg、pao2/fio2300，需行機(jī)械通氣治療。4血壓90/60mmhg。5胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。6少尿：尿量20ml/h，或80 ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。六、cap的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2老年人或有基

9、礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、新喹諾酮類(lèi)。3需要住院患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。4重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。 抗

10、菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；碳青霉烯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。說(shuō)明：青霉素中介水平(mic 0.11.0 g/ml)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素g 240萬(wàn)u靜脈滴注q46 h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類(lèi)，或萬(wàn)古霉素、亞胺培南。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。疑有吸

11、入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。七、cap初始治療后評(píng)價(jià)和處理1初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和x線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。2初始治療72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素