院感存在問(wèn)題

1、精選文檔1.1 醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足 1 。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)， 常以工作忙為借口， 不重視醫(yī)院感染控制工作， 很少過(guò)問(wèn)醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)?；鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問(wèn)題。二是，不重視專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科

2、，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無(wú)專(zhuān)職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過(guò)于陳舊，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒(méi)有召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。其次，普通醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作觀念差，自我防護(hù)意識(shí)較差 2 。醫(yī)院盛裝無(wú)菌物品的容器無(wú)滅菌標(biāo)識(shí)，未注明物品名稱(chēng)，無(wú)滅菌日期、有效期

3、、無(wú)責(zé)任人簽名。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑未開(kāi)展監(jiān)測(cè)，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達(dá)到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換， 導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。 部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒(méi)有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等，忽視自身的防護(hù)，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。1.2 醫(yī)院感染監(jiān)控不足首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過(guò)程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)的特

4、殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監(jiān)控時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)號(hào)人座，對(duì)科室工作無(wú)指導(dǎo)性、方向性、針對(duì)性差，每次檢查雷同問(wèn)題突出，醫(yī)院感染問(wèn)題無(wú)改進(jìn)，效果不明顯。其次，缺乏對(duì)醫(yī)院感染過(guò)程的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)已不再只是追求監(jiān)測(cè)科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測(cè)是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測(cè)結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實(shí)反映。對(duì)此，應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染形成的過(guò)程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)。最后，沒(méi)有做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋和統(tǒng)計(jì)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都沒(méi)有很好地利用監(jiān)測(cè)資料，僅將資

5、料整理后歸檔保存，未對(duì)資料認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行反饋、整改。1.3 醫(yī)院感染管理人才缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握不夠。其中的主要問(wèn)題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行而來(lái)， 沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊(duì)伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差.1 / 8精選文檔感染管理；問(wèn)題及整改措施醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門(mén)學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、 護(hù)理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁

6、有 “一票否決 ”的效力。在對(duì)本地區(qū) 12 所縣級(jí)醫(yī)院的檢查和等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)以下共性問(wèn)題并提出相應(yīng)整改措施。1 存在的問(wèn)題1.1管理組織與制度欠缺1.1.1領(lǐng)導(dǎo)重視不夠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)感染管理認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，個(gè)別雖然建有感染委員會(huì)，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。1.1.2專(zhuān)職人員少或無(wú)，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低下大部分醫(yī)院有兼職人員，無(wú)上崗證，無(wú)院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專(zhuān)職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。1.1.3科室無(wú)感染管理小組，無(wú)小組職責(zé)。1.2各項(xiàng)制度不全面12 所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門(mén)的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。1.3培訓(xùn)記錄缺如12 所醫(yī)院

7、僅 1 所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實(shí)際培訓(xùn)。1.4各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不全面或非常態(tài)僅 5 所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測(cè)， 2 所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)， 2 所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測(cè)，但缺乏長(zhǎng)效機(jī)制和常態(tài)管理。1.5消毒液的使用個(gè)別醫(yī)院仍使用國(guó)家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無(wú)消毒液的日常監(jiān)測(cè)及染菌量監(jiān)測(cè)。1.6醫(yī)療廢物的管理12 所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7 所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類(lèi)回收，僅 1 所醫(yī)療廢物的收集包裝達(dá)到要求且登記符合要求；其余5 所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類(lèi)。1.7 科室布局 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆

8、流，洗手設(shè)施不符合要求。1.8消毒隔離措施2 / 8精選文檔6 所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無(wú)紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，且個(gè)別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。2 整改措施2.1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視根據(jù) 2006 年頒布的醫(yī)院感染管理辦法的要求， 100 張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長(zhǎng)或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。2.2建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證， 制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度， 做到 “制定我做的，做我制定的 ”；建立感染管理委員會(huì) 感染管

9、理專(zhuān)職人員 感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)， 責(zé)任到人。2.3感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)感染管理科是全院感染管理的專(zhuān)職人員，而感染管理小組成員是科室的專(zhuān)職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。2.4堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。2.5全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門(mén)，感染科專(zhuān)職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)

10、備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級(jí)基層醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。我院門(mén)診部院感存在問(wèn)題和整改措施10 月 8 日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專(zhuān)職人員主要從事重點(diǎn)部門(mén)的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查， 這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定

11、，針對(duì)我院情況主要存在以下問(wèn)題：1 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。3 / 8精選文檔2 院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。3 未能全面開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4 急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。整改措施：1 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。2 加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。 3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開(kāi)始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4 對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。5 介入室重新設(shè)置，分流病人。6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題原因分析整改措施護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、 符號(hào)、圖表等資料的總

12、和， 是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則（ 1）符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件要求。（ 2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。（ 3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（ 5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（ 6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義 1， 22.1評(píng)估病人護(hù)士可得

13、到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問(wèn)題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。2.2 調(diào)查研究 完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。4 / 8精選文檔2.3 教學(xué)資料 一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用， 是教學(xué)的最好資料。2.4 考核依據(jù) 護(hù)理文書(shū)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平， 是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。2.5 法律依據(jù) 護(hù)理文書(shū)具有法律效力，

14、是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。3 目前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題3.1 體溫單存在的問(wèn)題 （1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（ 2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。 （3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來(lái)推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒(méi)有繪制 30min 后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄 “房顫 ”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有一次絀脈的繪制。（ 4）項(xiàng)目填寫(xiě)不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過(guò)敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫(xiě)、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓 ”和 “小便 ”欄。3.2醫(yī)囑單存在的問(wèn)題

15、（ 1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（ 4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am 或 9am ，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧 ”；臨時(shí)醫(yī)囑 “地西泮 10# 交病人 ”。3.3護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒(méi)有過(guò)敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡 ”入院，而無(wú)壓瘡部位、面積、分期的描述。（

16、 2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，隨意縮減字，如“言語(yǔ)不能 ”、 “丁卡 ”、“硝甘 ”、“神 清 ”、 “夢(mèng)多 ”等。（ 3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“血壓偏高 ”、 “體溫偏高 ”等；描寫(xiě) “腹痛 ” 卻沒(méi)有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫(xiě) “嘔吐 ”但無(wú)嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（ 4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有采用 “問(wèn)題 -處理 -效果 ”三段式的方法記錄。 如患者入院時(shí) “頭暈 ”，而后再無(wú)頭暈情況的描述。 夜間

17、給予肌注止痛藥， 無(wú)效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。 （5）記錄不準(zhǔn)確、 缺乏真實(shí)性。 護(hù)士沒(méi)有親自去觀察病人， 只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；有的存在提前記錄。（ 6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄 3 天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（ 7）護(hù)理記錄泛化，無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專(zhuān)科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。 如腦出血患者沒(méi)有肢體肌力的描述； 眼角膜外傷卻無(wú)觀察視力情況的記錄等等。（ 8）沒(méi)有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換

18、語(yǔ)，使得記錄不連貫。（ 9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml ，而護(hù)士記錄為 150ml ；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（ 10 ）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。5 / 8精選文檔4 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也

19、直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。4.2 習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午 9 點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管， 停止留置導(dǎo)尿， 而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。4.3 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。4.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。4.6 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書(shū)寫(xiě)水平參差

20、不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。5 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施5.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。5.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。5.3加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力5.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促

21、和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。5.6 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做院感工作整改措施一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2 個(gè)泡盤(pán)， 一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類(lèi)消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握空氣及物

22、品的消毒滅菌時(shí)間1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)， 浸泡時(shí)間為 10 小時(shí)。 2.一次性無(wú)菌用物開(kāi)包必須注明時(shí)間、日期、開(kāi)包人，24 小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。3. 各類(lèi)滅菌容器及瓶每周更換2 次。4. 1:200 氯消凈及 75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30 分鐘。6 / 8精選文檔5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（ 121-126）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒， 時(shí)間為 30-60 分鐘，每 2 月 監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。 7. 每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的管理 1. 規(guī)范重

23、點(diǎn)部門(mén)的流程， 督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 2. 注重病區(qū)的終末消毒；3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1. 重點(diǎn)部門(mén)備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí) （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲

24、漏，防雨水沖刷） ； 2. 防止醫(yī)療廢物外泄； 3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1.制度 與培訓(xùn) (5 分 ) 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)2 無(wú)制度扣 1 分，落實(shí)不好不得分 感染管理工作指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次1 無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣 2分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1 分 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí)2缺一次記錄扣1 分，提問(wèn)不清楚扣 2分 /次 2.布局 與環(huán)境(15分 ) 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3 區(qū)域劃分不明確扣 1分，流程不合理扣1 分 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手2無(wú)流動(dòng)洗手設(shè)施扣 2分，不規(guī)范

25、洗手扣2 分 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。 5各室保潔措施不落實(shí)扣 2 分/項(xiàng) 地面清潔，每日濕式清掃 2次。拖布按區(qū)分開(kāi)使用，標(biāo)識(shí)明顯5地面不潔扣 1分/處，拖布不分開(kāi)使用不得分，無(wú)標(biāo)識(shí)扣1 分/個(gè)3.個(gè)人 防護(hù)(5 分) 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長(zhǎng)指甲，進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。3穿戴不全或不潔扣 1分 /人，不及時(shí)更換扣2 分。戴手飾扣1 分/人，留長(zhǎng)指甲扣 1分 /人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分 /次。 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。2一項(xiàng)不符合要

26、求扣 2 分/人4.消毒滅菌 (40) 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10 詢問(wèn)與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣 5 分 無(wú)菌物品必須“一人一用一滅菌”5 措施不到位扣 2分 /項(xiàng) 各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合理扣 5 分 抽出的藥液、靜脈輸液開(kāi)啟不超過(guò) 2 小時(shí)；溶媒不超過(guò)24 小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。3違反無(wú)菌操作原則 4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2 分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10 分 /人次 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次， 容器滅菌 2 次，無(wú)菌儲(chǔ)槽等容器打開(kāi)使用不超過(guò)24 小時(shí)。 3一項(xiàng)不符合要求扣 2 分 /人 無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)

27、柜。常用的無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌槽 (盒)內(nèi)的物品 (棉球、紗布等 )一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)。3 一項(xiàng)不符合要求扣 2 分/人 治療車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車(chē)應(yīng)配有手消毒劑。3 一項(xiàng)不符合要求扣2 分/人 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室 )嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。3 一項(xiàng)不符合要求扣2 分/人 手術(shù)病人 HBV 、HCV 陽(yáng)性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明， 以便加強(qiáng)消毒隔離措施。5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1 分 5.抗生 素管理 (5分 ) 加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。5