室速的診斷與鑒別診斷

1、室速的診斷與鑒別診斷,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文,1,一. 室速診斷要點(diǎn),心電圖基本特征 連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng), qrs波 寬大畸形(時(shí)間0.12s) 頻率150200次/min, 心室律可略不齊 突然發(fā)作、突然中止,2,節(jié)律(r-r間期) 室速r-r略不齊, 但相差常40ms 而室上速r-r絕對(duì)規(guī)整,相差10ms 如r-r絕對(duì)不規(guī)則, 可能為房顫伴旁 路前傳、房顫伴差傳或多形性室速,3,qrs初始向量 qrs波起始20ms向量與平時(shí)心電圖 室上性qrs波不同，則提示室速； 若相同，則可能室上速伴差傳,4,qrs波形態(tài) qrs呈rbbb型, 若起始20ms向 量與室上性不同: 室速 q

2、rs波呈lbbb型, 若vl中r波寬 大(30ms), v6呈qr或qr: 室速 avr出現(xiàn)起始r波: 室速,5,qrs波寬度 呈rbbb型者qrs波140ms, 呈lbbb型者qrs波160ms, 高度提示室速。 起源點(diǎn)接近室間隔可低于上述標(biāo)準(zhǔn),6,心電軸 電軸90180(“無人區(qū)”): 室速 rbbb型時(shí)電軸在 9060， lbbb型時(shí)電軸在+120180: 室速 電軸正常, 室上速可能性大,7,房室分離 房室分離(包括室性奪獲和室性融合 波),診斷室速特異性100%,但不常見,8,胸前導(dǎo)聯(lián)qrs波同向性 vl v6 qrs均負(fù)向: 室速 均正向: 不排除室上速伴旁路前傳 應(yīng)結(jié)合平時(shí)ecg

3、判斷,9,vt ,vl v6的qrs主波均為負(fù)向，提示室速,10,室速? 均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時(shí)a型預(yù)激,11,brugada四步診斷法 所有胸導(dǎo)均無rs波形: 室速；否則 胸導(dǎo)rs型, rs100ms, 確診vt, 否則 有房室分離: 室速；否則 vl /v6呈室速圖形: 室速; 否則室上速伴差傳,12,任意一胸導(dǎo)聯(lián)r波起始到s波最低點(diǎn)100ms，提示室速,13,andras四步診斷法 有房室分離: 室速；否則， avr有初始r波: 室速；否則 qrs不像束支或分支阻滯: 室速; 否則 同一雙向或多向qrs波起始40ms電 壓/終末40ms電壓1: 室速；否則 室上速,14,

4、15,二. 室速的鑒別診斷,束支傳導(dǎo)阻滯 室 室內(nèi)差異傳導(dǎo) 室 上 預(yù)激旁道前傳 速 高血鉀 速 藥物影響,16,qrs形態(tài)符合旁道(b型)附著位置; r-r絕對(duì)整齊,200次/min,預(yù)激旁道前傳,17,預(yù)激綜合征合并房顫室顫,房顫經(jīng)旁路前傳,轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng),qrs寬窄不等,r-r絕 對(duì)不齊,頻率210/min,轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng),18,預(yù)激(a型)合并房顫,19,三. 特殊類型室速,特發(fā)性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 brugada綜合征 雙向性室速,20,特發(fā)性室速,21,特發(fā)性室速,診斷是基礎(chǔ) 理解更重要,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1,特發(fā)性室速,22,心律平 維拉帕米 atp 阻滯劑

5、,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2,23,心律平 維拉帕米 atp 阻滯劑,起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3,24,維拉帕米 心律平,起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4,25,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,26,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsade de points,獲得性qt間期延長: 繼發(fā)低血鉀,27,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsade de points,先天性: 特發(fā)性長qt綜合征,28,根據(jù)qt間期鑒別: 形態(tài)上和tdp相似, 但不伴qt間期 延長的vt, 歸類于pmvt 基礎(chǔ)心律有qt或qtu間期延長或 lqts者，則為tdp tdp是一種特殊的pmvt,多形性室速(pmvt)/扭轉(zhuǎn)型室速,29,病例1,

6、男, 46歲, 冠心病陳舊前壁心梗, cabg術(shù)后 3d, iabp輔助循環(huán)。反復(fù)暈厥, 心電示波多形 性室速, 需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期, hr 90- 100次/分, bp 100/60mmhg。血鉀4.0 mmol/l。心電圖未見急性缺血。靜脈胺 碘酮900mg/24h, 同時(shí)靜脈艾司洛爾、補(bǔ)鉀、 補(bǔ)鎂。室速不能控制, 仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮 無效, 疑為tdp, 擬停胺碘酮,30,病例1,發(fā)作前后沒有qt延長 沒有短長短特征 發(fā)作前心率偏快 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速 診斷: 多形性室速,31,病例1,處理: 增加胺碘酮?jiǎng)┝? 最大3600mg/24h, 靜脈維持用藥達(dá) 6d 靜脈加口服受體阻滯劑 補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂, 保持血鉀4.5mmol/l 多形室速得到控制,32,病例2,女, 43歲, 風(fēng)心病, 二尖瓣置換術(shù)后1月, 心 功能級(jí)。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d, 反 復(fù)暈厥3d。血鉀3.9mmol/l, lvef47%. 心電監(jiān)測(cè)如下,33,獲得性長qt綜合征,34,病例2,本例患者符合tdp特點(diǎn) 考慮獲得性lqt 停用引起qt延長藥物克林霉素 經(jīng)過補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂, 靜滴異丙腎緩解,35,brugada綜合征,36,brugada 綜合征,埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器