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附件3:GSP認(rèn)證專項(xiàng)檢查申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)單位地址郵編法定代表人經(jīng)營(yíng) 方式原經(jīng)營(yíng)范圍原批發(fā) 分支機(jī)構(gòu)數(shù)原零售連鎖 門店數(shù)聯(lián)系人電話傳真GSP認(rèn)證現(xiàn) 場(chǎng)檢杳時(shí)間GSP認(rèn)證證書號(hào)有效期1、新增經(jīng)營(yíng) 范圍2、倉(cāng)儲(chǔ)遷址3、新增批發(fā) 分支機(jī)構(gòu)4、新增零售 連鎖門店數(shù)12個(gè)月內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄經(jīng)銷 假劣 藥品 問(wèn)題 的說(shuō) 明及 審查 結(jié)果審 查 意 見(jiàn)經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）省 級(jí) 藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 受 理 意 見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字）（公章）年月日年月日專項(xiàng)檢查情況檢杳時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自：年月日至：月日組長(zhǎng)： 組員：認(rèn) 證 機(jī) 構(gòu) 審 核 意 見(jiàn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）省 級(jí) 藥 監(jiān) 部 門 審 批意 見(jiàn)審 查 .、八 意 見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日審 核 .、八意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日審 批 .、八 意 見(jiàn)審批：年月日（公章）

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