《腹膜前間隙op術(shù)式》PPT課件

1、前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù),腹股溝疝的概念,腹腔內(nèi)任何臟器或組織由于各種原因離開原來位置，經(jīng)由先天存在的或后天形成的裂孔或間隙薄弱區(qū)進入另一部位被稱之為腹疝，其中發(fā)生在腹股溝區(qū)的稱為腹股溝疝。包括:腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝,腹股溝疝概況,1發(fā)病率高： 是普外科的常見病和多發(fā)病，據(jù)保守估計，我國有 2000 萬以上患者 據(jù)統(tǒng)腹外疝是中老年常見病之一?？傮w發(fā)病率約為14 60歲以上發(fā)病率高達1.2% 80歲以上可高達4% 。 2歷史悠久： 腹股溝疝是外科最古老的手術(shù)。在16世紀前，現(xiàn)代解剖學(xué)理論尚未建立時，腹股溝疝手術(shù)均未在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上實施，到16世紀現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立后，疝的手術(shù)才遵循

2、解剖學(xué)基礎(chǔ)進行，特別是在19世紀末生理解剖學(xué)的發(fā)展，真正建立起現(xiàn)代疝外科治療。 3手術(shù)式樣多： 腹外疝的手術(shù)術(shù)式幾百年中不斷出新，有報道腹股溝疝手術(shù)術(shù)式不少于81種，股疝手術(shù)術(shù)式不少于79種。術(shù)式不斷變化的主要原因是疝復(fù)發(fā)的困擾,腹股溝疝治療的歷史回顧,幾百年來疝的手術(shù)不斷更新。 Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大貢獻,腹股溝疝治療的歷史回顧,四個階段 一 經(jīng)典的前路張力性修補：Bassini（1887)Hals

3、ted(1889),Furguson(1890),Mcvay(1948) 二前路低張力疝修補術(shù)：Shouldice (1953) 三 開放式無張力疝修補術(shù): Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa, 四 腹腔鏡疝修補術(shù)：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推廣,腹外疝手術(shù)分類,回顧歷史腹股溝疝手術(shù)分三大類： 1傳統(tǒng)疝修補術(shù)； 2開放式無張力疝修補術(shù)； 3腹腔鏡疝修補術(shù),現(xiàn)代疝外科三大熱點,一是利用筋膜的疊瓦狀縫合修補腹股溝管后壁的完整性； 二是使用合成材料加強或替代筋膜層； 三是對腹膜前途徑的再度重視,認識,傳統(tǒng)疝修補術(shù)失敗的原因,1沒能修補腹橫筋

4、膜層，沒能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位，為術(shù)后復(fù)發(fā)保留了基礎(chǔ); 2術(shù)后張力過大，影響組織愈合，術(shù)后恢復(fù); 所謂的“聯(lián)合腱”，即腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶的縫合，是兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不易形成真正的愈合；將上述兩種不在同一解剖平面的組織強行縫合，竟然是錯位對合，且張力過大，即不符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，亦不符合外科手術(shù)原則；不管何種修補術(shù)式，均是在腹股區(qū)有缺損的鄰近組織上修復(fù)。因此修復(fù)后局部組織抗腹壓的張力仍差；由于腹股溝區(qū)各肌肉腱膜，筋膜的膠原合成與轉(zhuǎn)換都存在著遺傳性或后天性的缺陷,隨著病人年齡的增大，這些組織發(fā)生退行性改變，局部膠原纖維的合成減少,分解增加,抗張力強度減弱, 不能抵抗腹內(nèi)壓力。因此

5、，手術(shù)修補即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的減弱而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。尤其是術(shù)后遠期復(fù)發(fā)等,我院現(xiàn)有修補方式,疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Mesh-plug手術(shù)），即使用一個錐型網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并給予固定，再用一成形補片置于精索后以加強腹股溝管后壁，以預(yù)防在原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。此方法是當(dāng)今無張力疝修補手術(shù)最常用的方法,對于恥骨肌孔的認識,1956由法國的Fruchard醫(yī)師首先提出“恥骨肌孔（pectineal orifice）”解剖的概念。 “恥骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔，被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)有精索，內(nèi)環(huán)及Hesse

6、lbach三角。下區(qū)有股血管，神經(jīng)及卵圓窩，其上有陷窩韌帶防護，此區(qū)后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內(nèi)壓增加或此區(qū)有缺損，即可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生,對于恥骨肌孔的認識,恥骨肌孔修補,利用這一解剖特點,采用寬大補片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時修補3處缺損,將復(fù)發(fā)率降至最低,對腹膜前間隙的認識,腹膜前間隙，又稱Bogors間隙，是1823年巴黎大學(xué)的Bogros在血管外科的碩士論文中提出的,是腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的脂肪組織，很少血管，為一個無血管神經(jīng)間隙,腹膜前間隙修補的力學(xué)原理,從工程學(xué)的角度是利用Pascal靜

7、水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個腹股溝區(qū),補片不易移位,絕對無張力,愈合牢固,腹膜前間隙疝修補優(yōu)勢,更加符合力學(xué)原理：補片與腹膜平行緊貼在一起,補片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā),減少局部不適感。 更加科學(xué)：解剖層次單一,補片解剖層面無神經(jīng)分布, 創(chuàng)傷小,恢復(fù)快, ,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達到修補的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低 補片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少； 修補一個疝的同時治療3個疝：覆蓋恥骨肌孔，能夠修補整個腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口, Hesselbach 三角以及股管,做到“ 全腹股溝區(qū)” 增強修復(fù),腹膜前間隙疝修補術(shù)術(shù)式,腹膜前間隙疝修補術(shù)： OP手術(shù)，Kujel手術(shù)

8、，UHS手術(shù)，TEP手術(shù) TAPP手術(shù),我科現(xiàn)開展的術(shù)式,開放式前入路腹膜前間隙疝修補術(shù)(OP術(shù)式） 材料：意大利赫美橢圓形補片（OP,OP手術(shù)的優(yōu)勢,安全，簡單切開腹橫筋膜，直視下操作 損傷小，并發(fā)癥少在腹股溝盒區(qū)域不需要解剖精索，對精索的損傷最小，腹膜前間隙無血管和神經(jīng)走行，在此區(qū)域植入補片可減少并發(fā)癥 復(fù)發(fā)率低一張補片修補恥骨肌孔，覆蓋斜疝，直疝，股疝區(qū)域，防止遺漏，并有效減少復(fù)發(fā),OP手術(shù)操作要點,取腹股溝疝手術(shù) 的標準切口，恥 骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至腹 股溝韌帶中點上 兩指。逐層切開 皮膚，皮下組織， 腹外斜肌腱膜。 僅對內(nèi)側(cè)腹外斜 肌腱膜進行分離， 超過腹橫肌腱弓 即可，不需游離 精索,OP

9、手術(shù)操作要點,向外下方牽開精索 沿聯(lián)合肌腱弓的下 緣，從恥骨結(jié)節(jié)內(nèi) 側(cè)至內(nèi)環(huán)處切開腹 橫筋膜，見到腹膜 前脂肪。 完全顯露腹膜前脂 肪（腹橫筋膜深層） ，解剖保護腹壁下 血管,OP手術(shù)操作要點,在精索出內(nèi)環(huán)處 縱行切開提睪肌， 解剖斜疝疝囊, 注意高位游離， 越高越好,OP手術(shù)操作要點,完全游離出的 近端疝囊,OP手術(shù)操作要點,提起腹壁下血管將斜疝缺損和直疝缺損合并為一個缺損 游離腹膜前間 隙,OP手術(shù)操作要點,將疝囊從精索內(nèi) 側(cè)游離下來，聯(lián) 同原有的腹膜一 起游離到內(nèi)環(huán)外 側(cè)2厘米以上， 完成精索的完全 腹壁化,OP手術(shù)操作要點,選擇尺寸足夠大的修補材料 注意補片的放置方向,OP手術(shù)操作要點

10、,植入補片,OP手術(shù)操作要點,放置補片，可在補片中點預(yù)先縫合縫線，以便補片定位 補片下方超過恥骨 后方，上方超過內(nèi)環(huán) 內(nèi)側(cè)到腹直肌后鞘外 側(cè)，外側(cè)包裹住腹股 溝韌帶內(nèi)側(cè),OP手術(shù)操作要點,補片必須完全 覆蓋整個“恥骨肌孔”范圍,要求補片放置平整，腹壁下血管深面,OP手術(shù)操作要點,放置好補片后 用可吸收縫線 關(guān)閉原切開的 腹橫筋膜，并 將補片與腹橫 筋膜固定兩針， 防止補片移位,OP手術(shù)操作要點,在內(nèi)環(huán)的外上 方將聯(lián)合肌腱 弓下方的腹橫 筋膜和該處附 近的腹股溝韌 帶固定一針， 等于再造個 內(nèi)環(huán),OP手術(shù)視頻,OP手術(shù)注意事項,腹膜前間隙的分離要充分，要超過恥骨肌孔的范圍，否則，腹膜前放置的補片不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復(fù)發(fā)。 其次，腹膜前隙的分離不充分，腹膜前放置的補片不能完全展開，也不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復(fù)發(fā)，同時還要增加患者手術(shù)區(qū)域局部的不適感,OP手術(shù)注意事項,腹外斜肌腱膜下葉不需要游離。 補片要放置在腹壁下血管的下方。 補片在內(nèi)下方要超過恥骨結(jié)節(jié)2厘米以上 在內(nèi)環(huán)的外上方再造