功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)

1、功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，功能鍛煉在骨折康復(fù)中的重要性越來越被人們廣泛重視。對骨折或關(guān)節(jié)損傷后的患者應(yīng)以恢復(fù)原有功能，降低致殘率及殘疾程度為根本目的。根據(jù)康復(fù)護(hù)理的原則，護(hù)理行為或護(hù)理程序，都是直接針對患者的具體情況而進(jìn)行的。一、功能鍛煉的意義及原則功能鍛煉是通過患者主動活動和被動活動，維持肌肉、關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防畸形，最大范圍地恢復(fù)功能，最大程度地降低致殘率?；贾强祻?fù)護(hù)理地重點(diǎn)，對骨折或關(guān)節(jié)損傷的患者雖然采取的主要治療方法是復(fù)位固定，但是如果只注意固定而忽視了功能鍛煉，可能會使患者本應(yīng)該恢復(fù)的功能得不到恢復(fù)，甚至造成殘疾，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原

2、發(fā)損傷。康復(fù)鍛煉必須積極地科學(xué)地進(jìn)行，講清原理，動作輕柔，由易到難，循序漸進(jìn)。二、功能鍛煉地臨床作用1、促進(jìn)腫脹消失：腫脹是外傷后的炎癥反應(yīng)：(1)體液滲出肌肉痙攣靜脈血液及淋巴淤滯回流障礙腫脹肢體。(2)肌肉收縮加速血液循環(huán)腫脹消退疼痛減輕。2、減少肌肉萎縮程度：肢體廢用必然導(dǎo)致肌肉萎縮，鍛煉可避免肌肉萎縮，并使大腦始終保持對有關(guān)肌肉的支配。3、防止關(guān)節(jié)僵硬粘連：肌肉不活動靜脈淋巴淤滯水腫漿液纖維蛋白滲出滑膜粘連。4、促進(jìn)骨愈合過程的正常發(fā)展：肌肉代謝產(chǎn)生乳酸刺激血管血管擴(kuò)張促進(jìn)循環(huán)新生血管較快成長促進(jìn)骨痂形成、強(qiáng)固骨痂骨折愈合、早期活動關(guān)節(jié)面。三、運(yùn)動方案制定 針對每個患者的運(yùn)動能力、損傷

3、性質(zhì)、骨折的部位和類型、年齡及身體素質(zhì)等制定運(yùn)動方法及運(yùn)動量。運(yùn)動方案應(yīng)做到個體化，對于運(yùn)動的設(shè)計是按要達(dá)到目的來進(jìn)行的。（一）基本步驟1、骨折早期的功能康復(fù)鍛煉（傷后12周）此期特點(diǎn)局部反應(yīng)大，腫脹明顯，骨痂尚未形成。骨折斷端雖頸2整復(fù)，但不穩(wěn)定，有時會有輕度側(cè)方移位或成角畸形。骨折并發(fā)的軟組織損傷尚需修復(fù)，局部疼痛，肢端腫脹仍存在。所以此期鍛煉的方法是關(guān)節(jié)不活動的情況下，以肌肉的主動收縮和舒張練習(xí)為主，即靜力練習(xí)。（1） 鍛煉上肢肌肉的方法：用力握拳和充分伸直五指，反復(fù)交替進(jìn)行，增強(qiáng)手的握力。（2） 鍛煉下肢肌肉的方法：股四頭肌的等長收縮，增強(qiáng)臀大肌、股四頭肌和小腿三頭肌的力量；用力做踝關(guān)

4、節(jié)背伸、跖屈及伸屈足趾，促進(jìn)血液回流，防止肌肉廢用性萎縮。（3） 被動活動：向心性按摩，改善血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。2、骨折中期的功能康復(fù)鍛煉（傷后36周）此期特點(diǎn)是，骨折肢體腫脹和疼痛已明顯減輕，軟組織損傷基本修復(fù)，骨痂已逐步形成，骨折斷端初步連接，接近臨床愈合。（1） 此期在醫(yī)護(hù)人員或健肢的幫助下進(jìn)行肢體活動，繼續(xù)做肌肉舒縮鍛煉，逐步恢復(fù)骨折上下關(guān)節(jié)的活動。（2） 由被動到主動逐漸擴(kuò)大活動的范圍和力量，但不利于骨折連接和穩(wěn)定的活動，仍須限制。（3） 對于下肢可做平臥、抬腿及下床負(fù)重練習(xí)；對于上肢可做舉臂抬肩、屈肘、握拳伸指等主動關(guān)節(jié)活動，有條件可進(jìn)行醫(yī)療體操訓(xùn)練等，另外還可以進(jìn)行柔和的持續(xù)

5、牽拉。（4） 患肢下地負(fù)重分三步走： 第一步：以雙拐和健肢“三點(diǎn)”支撐身體重量進(jìn)行地面活動，但患肢不負(fù)重； 第二步：在“三點(diǎn)”支撐的同時，讓患肢足尖輕觸地面進(jìn)行半負(fù)重； 第三步：患肢以全腳掌著地，進(jìn)行全負(fù)重活動。（5） 循環(huán)漸進(jìn)地訓(xùn)練，一方面在訓(xùn)練的同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生，另一方面可逐漸增強(qiáng)患者的信心。3、骨折后期的功能康復(fù)鍛煉（骨折臨床愈合期68周）此期骨愈合已較堅固，骨折已達(dá)臨床愈合，關(guān)節(jié)活動范圍已逐漸恢復(fù)正常。（1） 功能鍛煉不僅強(qiáng)調(diào)局部的鍛煉，還必須進(jìn)行全面的肌肉和關(guān)節(jié)鍛煉。（2） 堅持全身活動，逐步恢復(fù)肢體的功能。（3） 對于肢體活動功能仍有不同障礙的關(guān)節(jié)和肌肉，要繼續(xù)有針對性的進(jìn)行

6、鍛煉。例如股骨干骨折后期遺留膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙、股四頭肌萎縮，即需要重點(diǎn)鍛煉膝關(guān)節(jié)活動。（二）常用方法1、雙下肢踝泵運(yùn)動即患者在皮牽引狀態(tài)與健肢一起做靜力性屈伸踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，并于背屈極限位置保持?jǐn)?shù)秒，1520次組，每日23組。此法除預(yù)防下肢肌肉萎縮、腓總神經(jīng)壓傷外，對于促進(jìn)循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓均有重要意義。2、股四頭肌等長收縮練習(xí)即大腿前方肌肉放松及收縮練習(xí)，收縮保持10秒后再放松10秒，患肢1520次組，健肢2030次組，每日23組。健肢可練習(xí)直腿抬高，抬腿時慢慢抬起，當(dāng)抬到1020厘米時停止35秒鐘，再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)，以不疲勞為宜。3、三點(diǎn)支撐法即患肢在皮牽引狀態(tài)下，健肢用力踩床，雙手緊

7、握牽引床上吊環(huán)，頭部后伸，使背部盡量騰空后伸，臀部離開床面510秒，每23小時一次。此法既鍛煉腰背部肌肉，又能有效防止骶尾部受壓，防止褥瘡發(fā)生。4、擴(kuò)胸運(yùn)動利用棍棒或徒手練習(xí)，1020次組，每日34組，防止上肢及背部肌肉萎縮，同時鼓勵患者深呼吸、咳嗽、排痰，增進(jìn)肺功能。（三）根據(jù)不同部位，訓(xùn)練要求不同1、肩關(guān)節(jié)：上肢劃圈、上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋，防止凝肩。2、肘關(guān)節(jié)：屈、伸訓(xùn)練。3、髖關(guān)節(jié)：髖部的外展、內(nèi)收。4、膝關(guān)節(jié)：屈、伸活動、下蹲等。5、踝關(guān)節(jié)：足背伸、跖屈等。（四）預(yù)防攣縮和畸形的護(hù)理 根據(jù)傷殘者情況，預(yù)先采取護(hù)理措施，預(yù)防廢用性萎縮與畸形，避免阻礙康復(fù)計劃的實(shí)施。在護(hù)理時運(yùn)用人體組合

8、原理矯正傷殘者姿勢，保持關(guān)節(jié)良好的功能位置。受傷后應(yīng)立即應(yīng)用力學(xué)輔助物，如腳踏板、沙袋、枕頭、體位墊等各種用具，擺放合適位置，防止足下垂、垂腕、爪形手和其他畸形。同時可做簡單的預(yù)防訓(xùn)練，以維持肌肉的緊張力，加強(qiáng)正常的肌肉功能。四、功能鍛煉注意事項1、首先要在訓(xùn)練前向患者交待康復(fù)鍛煉目的，具體措施，取得患者及家屬配合。2、康復(fù)鍛煉必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，主動為主，被動為輔。3、康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動量由小到大，運(yùn)動類型由易到難，不能操之過急，否則會引起不良反應(yīng)。4、注意安全，避免損傷。嚴(yán)格控制不利于骨折端穩(wěn)定的活動，應(yīng)高度重視，加強(qiáng)宣教。如：（1）外展型肱骨外科頸骨折的肩關(guān)節(jié)外展活動。 (

9、2)伸直型肱骨髁上骨折的伸肘活動。（3）前臂骨折的前臂旋轉(zhuǎn)活動。（4）橈骨遠(yuǎn)端骨折的腕背伸和橈骨側(cè)偏活動。（5）股骨下13骨折的下肢內(nèi)收活動。（6）脛腓骨骨折的小腿內(nèi)外旋活動。（7）踝部骨折的足跖屈活動。5、功能鍛煉以恢復(fù)肢體的生理機(jī)能為主，如上肢的各種活動，以增強(qiáng)手的功能為主，下肢以增加其負(fù)重、步行能力為主。6、進(jìn)行功能鍛煉時，不應(yīng)急于施行手法牽拉和對骨折部位的被動按摩，任何練習(xí)都不應(yīng)引起劇痛。有時練習(xí)可出現(xiàn)輕微疼痛，但停止活動后，疼痛應(yīng)消失。鍛煉不應(yīng)讓患者感到疲勞，不應(yīng)在骨折部位發(fā)生疼痛，如運(yùn)動后疼痛劇烈，甚至出現(xiàn)浮腫，表示運(yùn)動過量。五、效果評估 根據(jù)每個患者不同的情況制定詳盡的訓(xùn)練計劃，

10、有計劃、有落實(shí)、有檢查，才能使鍛煉不至于停留在口頭上。同時醫(yī)護(hù)配合，詳細(xì)指導(dǎo)，檢查動作是否正確，有否出現(xiàn)不良反應(yīng)，有無進(jìn)展（包括肌力、關(guān)節(jié)活動度及范圍）等。六、功能鍛煉的臨床意義1、臥床患者訓(xùn)練坐起，有利呼吸及尿液引流，防止墜積性肺炎、泌尿系感染及結(jié)石。2、上肢的伸展擴(kuò)胸、腹式呼吸均可提高肺活量，保持呼吸道通暢。3、腹肌收縮及腹部的按摩（順時針）能促進(jìn)腸蠕動，防止便秘。七、各部位的功能鍛煉（一）上肢 主要是使手部功能得到最大限度的恢復(fù)，其方法是在不違反治療原則，在醫(yī)生指導(dǎo)下，圍繞這一目的進(jìn)行。具體要求如下：1、 肩關(guān)節(jié)：患者使肘關(guān)節(jié)維持于90，而后做對肩、上舉手部過頭頂至枕部及后伸將手放置腰部

11、等三個基本動作。每日3次，每次50下。2、 肘關(guān)節(jié)：以主要活動為主，可輔助被動活動來鍛煉肘關(guān)節(jié)的屈伸，次數(shù)及頻率等要求同情。3、 前臂：可讓患者雙手持筷，做內(nèi)旋及外旋訓(xùn)練。次數(shù)及頻率較前者增加一倍。一般情況下不宜進(jìn)行被動訓(xùn)練。4、 腕關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)進(jìn)行伸、屈、尺偏及橈偏等活動，需主動與被動活動相結(jié)合，要求同前。5、 手部：以對掌功能的訓(xùn)練與康復(fù)為主，兼顧手指的并攏、分開以及其他各種類似動作等。(二)下肢 不同于上肢，鍛煉是以負(fù)重為主。因此，功能鍛煉上的要求是站立及行走，其次才是諸關(guān)節(jié)生理活動范圍的恢復(fù)。1、 站立：穩(wěn)定性骨折者可在骨折治療過程中逐漸開始。不穩(wěn)定者，則至少要在骨折臨床愈合后進(jìn)行。個別病例，例如股骨頸內(nèi)收型骨折、中心性髖關(guān)節(jié)脫位及距骨骨折等，需在骨折愈合后酌情開始，否則易出現(xiàn)無菌性壞死等并發(fā)癥。肢體的負(fù)重應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加負(fù)載，使其有一個適應(yīng)及被觀察的過程，切勿操之過急。2、 行走：在前者基礎(chǔ)上可讓患肢逐漸邁步行走，亦應(yīng)循序漸進(jìn)。3、 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：在主動鍛煉的前提下，可借助于功能器具（以電動為主），先從小范圍開始，逐漸增大活動幅度及增加活動頻率，并按各關(guān)節(jié)的生理要求不斷調(diào)整，以求早日恢復(fù)到正常范圍。（三）腰背肌功能鍛煉1、目的：恢復(fù)局部肢體功能和全身健康，預(yù)防并發(fā)癥，使手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果