精神障礙的分類與診斷標準

1、精神障礙的分類與診斷標準精神障礙分類與診斷標準的制定，是精神病學領域近20年所取得的重大進展之一，它一方面促進了學派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問題，有利于臨床實踐，另一方面在探討各種精神障礙的病理生理及病理心理機制、心理因素對各種軀體疾病的影響以及新藥研制、臨床評估和合理用藥等方面，也發(fā)揮著重要作用。第一節(jié) 基本概念一、精神障礙分類的目的疾病分類學的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關系，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標準加以分門別類的過程。其意義在于：促進相互交流、合理的治療與預防及預測疾病的轉歸。二、精神障礙分類的基軸分類就

2、是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法。疾病分類的基軸有多種，對疾病按病因、病理改變進行診斷與分類，是醫(yī)學各科所遵循的基本原則。但在精神醫(yī)學實踐工作中，只有10左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90左右的病例則病因不明。因此精神障礙的診斷和分類，無法全部貫徹病因學分類的原則。目前精神障礙分類的基軸主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)。但必須指出，這種診斷只能反映疾病當時的狀態(tài)，若主要癥狀改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷，但癥狀學分類有利于目前的對癥治療。三、精神障礙的診斷標準由于大部分精神障礙缺乏客觀的診斷指標，不同的醫(yī)師對同一疾病的理解和認識又有差異，導致

3、臨床醫(yī)師對同一病人的診斷一致性差；而診斷不一致使研究結果無法比較和難以解釋，這一直是困擾功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標準意義重大。診斷標準是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標準化條目。診斷標準包括內(nèi)涵標準和排除標準兩個主要部分。內(nèi)涵標準又包括癥狀學、病情嚴重程度、功能損害、病期、特定亞型、病因學等指標，其中癥狀學指標是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀。下面以我國目前的精神分裂癥的診斷標準為例，說明各種標準的意義。（一） 癥狀標準：至少有下列 2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另有規(guī)定；1反復出現(xiàn)的言語性幻聽；2明顯

4、的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4被動、被控制或被洞悉體驗；5原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9明顯的意志減退或缺乏。（二） 嚴重程度標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損，或無法進行有效交談。（三） 病程標準：1符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已持續(xù) 1個月，單純型另有規(guī)定。2若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙的癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥

5、狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。（四） 排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患前述兩類疾病，應并列診斷。四、多軸診斷所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來進行疾病診斷的一種診斷方式。1975年Rutter首先提出兒童精神障礙的多軸診斷，Ottessen提出四軸診斷，即癥狀學、嚴重程度、病程、病因（軀體的、心理的、多種因素、原因未明）診斷精神障礙。在DSM系統(tǒng)中，從DSM- III開始使用多軸診斷，目前使用的DSM-IV共有5個軸，分別為：軸I：臨床障礙 可能成為臨床注意焦點的其他情況軸II：個性障礙 精神發(fā)育遲滯軸III：

6、軀體情況軸IV：社會心理和環(huán)境問題軸V：全面功能評估軸I用于記錄除人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外的各種障礙，軸I也包括可能成為臨床注意焦點的其他情況。軸II除記錄報告人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外，亦記錄突出的適應不良的人格特征和防御機制。軸III用于記錄目前的軀體情況，它與認識和處理病人的精神障礙可能有關。軸IV用于報告心理社會和環(huán)境問題，它可能影響精神障礙（軸I和軸II）的診斷、處理和預后。軸V用于醫(yī)師對病人的整個功能水平的判斷。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設置，便于制定治療計劃和預測轉歸。第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng)一、國際常用精神障礙分類系統(tǒng)隨著精神病學事業(yè)的發(fā)展，尤其在第二次世界大戰(zhàn)以后

7、，許多國家的學者都認識到必須改變過去分類上的混亂狀態(tài)，他們迫切要求制定一個為多數(shù)人所能接受的和統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，并認為這樣一個分類系統(tǒng)將對比較不同地區(qū)精神疾病的流行情況、提高診療和科研水平、加強國際間的學術交流起到積極的推動作用?，F(xiàn)今國際上影響最大、且為很多國家所采用的有世界衛(wèi)生組織（WHO）國際疾病分類中的第五章和美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊，分述如下：（一） 疾病及有關健康問題的國際分類WHO公布的疾病及有關健康問題的國際分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Proble

8、ms，ICD），簡稱國際疾病分類，最早為法國的Bertillon提出的疾病死亡原因統(tǒng)計分類為ICD-1的雛形。先后共出版了五版。1948年由WHO接手更名為國際疾病、外傷與死亡統(tǒng)計分類第六版，首次在第五章介紹了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），簡稱ICD-10，包括各科疾病，第5章是關于精神障礙的分類，為歐亞多數(shù)國家采用。ICD-10第5章主要分類類別如下：F00- F09 器質性（包括癥狀性）精神障礙F10- F19 使用精神活性物質所致的精神及行為障礙F20- F29 精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30- F39 心境（情感性）障礙F40- F49 神經(jīng)癥性

9、、應激性及軀體形式障礙F50- F59 伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60- F69 成人的人格與行為障礙F70- F79 精神發(fā)育遲緩F80- F89 心理發(fā)育障礙F90- F98 通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙F99 待分類的精神障礙（二）美國精神障礙分類系統(tǒng)美國的精神障礙分類系統(tǒng)稱為精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM），1952年出版DSM-I，為在ICD-6基礎上的補充。1968年出版DSM -與ICD-8相似。1980年DSM-III對精神疾病診斷分類改變頗大，引起

10、國際重視：該標準以描述性診斷為特點，擺脫了不同學派的干擾。每種病均有具體的診斷條目，且進行了12667人的臨床測試。使用多軸診斷。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已漸向ICD-10靠攏。DSM-IV系統(tǒng)將精神障礙分為十七大類：1通常在兒童和少年期首次診斷的障礙2譫妄、癡呆、遺忘及其他認知障礙3由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙4與成癮物質使用有關的障礙5精神分裂癥及其他精神病性障礙6心境障礙7焦慮障礙8軀體形式障礙9做作性障礙（factitious disorder）10分離性障礙（dissociative disorder）11性及性身份障礙12進食障礙13睡眠

11、障礙14未在他處分類的沖動控制障礙15適應障礙16人格障礙17可能成為臨床注意焦點的其他情況二、國內(nèi)精神障礙分類系統(tǒng)中國精神疾病分類及診斷標準（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CCMD）目前為第三版（CCMD-3）。1958年南京會議推出第一個分類方案，1978年歸納為十類（CCMD-1）。1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。根據(jù)CCMD上兩版的應用，特別是CCMD-2-R使用過程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要，中國精神障礙分類與診斷標準第3版工作組在1996年

12、召開黃山會議，并于19962000年期間，對17種成人精神障礙及部分兒童有關精神障礙的分類與診斷標準，開展現(xiàn)場測試與前瞻性隨訪觀察，完成了CCMD-3編制。CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、應激相關障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則采用癥狀學的分類。（一）CCMD-3主要分類類別(詳見附錄：CCMD-3）0 器質性精神障礙1 精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙2 精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙3 情感性精神障礙（心境障礙）4 癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經(jīng)癥5 心理因素相關生理

13、障礙6 人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8 童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙9 其它精神障礙和心理衛(wèi)生情況（二）CCMD-3的特點1以前瞻性現(xiàn)場測試結果為依據(jù)，同時參考以前的CCMD 版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通過對同性戀51例完成了現(xiàn)場測試和至少1年的隨訪觀察，本組同性戀者在個體成長過程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫(yī)學幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也做了相似處理。2分類更進一步向ICD-10靠攏。3保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復發(fā)作躁狂癥、同性戀等。4根據(jù)我國的社

14、會文化特點和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不納入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢進、F64.2 童年性身份障礙、F66 與性發(fā)育和性取向有關的心理及行為障礙的某些亞型、F68.0 出于心理原因渲染軀體癥狀、F93.3 同胞競爭障礙等。5CCMD-3編寫時，注意了文字表達和寫作格式的規(guī)范，要求條目分明、規(guī)范，以增強可操作性。Box 4-1 精神障礙分類史人類在同精神疾病的長期斗爭中，早已嘗試進行不同的分類。公元前32世紀，我國內(nèi)經(jīng)中即有癲、狂、癇的劃分。公元前4世紀，難經(jīng)中沿用內(nèi)經(jīng)的分類，提出“重陽者狂，重陰者癲”的分類原則。其后，隋巢元方（公元605-616）著諸病源候論和明王肯堂（17世

15、紀初）著證治準繩中，也記載有精神疾病的分類。王肯堂最主要的貢獻是把癲與癇兩證明確劃分，改變了以往精神病分類的混亂狀況。清代陳士鐸在石室秘錄中將精神病劃分為狂病、癲病、花癲和呆病四類。他們最主要的貢獻是把混亂的癥狀描述分成大類小類，為以后的臨床歸納提供了范例。在西方，希波克拉底（約公元前460-377）的著作中記載著伴有發(fā)熱的急性精神障礙、不伴有發(fā)熱的急性精神障礙、不伴有發(fā)熱的慢性精神障礙、癔病和Scythian病。Sydenham（1624-1633）認為每個疾病都有它的特殊原因，他的分類著重于區(qū)分其特殊性。Pinel（1745-1826）反對Sydenham的特殊疾病單元，而又回到希波克拉底

16、的簡單分類系統(tǒng)。他描述了4種精神?。簯n郁癥（智力功能的障礙）、躁狂癥（無或有譫妄的劇烈躁動）、癡呆（思維過程的障礙）和白癡（智能和情感的缺失）。德國克雷丕林Kraepelin（1856-1926）從臨床癥狀描述、軀體檢查所見和疾病的病程三方面考慮，從事精神疾病的分類探索，其基本分類研究是根據(jù)臨床癥狀結合疾病結局。他以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度積累臨床資料，第一次將早發(fā)性癡呆作為疾病單元來描述，并認為青春癡呆、緊張癥和早發(fā)性癡呆的表現(xiàn)雖然不同，但是同一疾病的不同亞型；躁狂癥和抑郁癥外表上雖然完全相反，本質上卻是同一疾病的不同表現(xiàn)，合稱躁狂抑郁性精神病；并根據(jù)此病有緩解期而將其與慢性進行性衰退的早發(fā)性癡呆區(qū)分

17、開來。他還認識到偏執(zhí)狂和早發(fā)性癡呆的不同，并將譫妄和癡呆區(qū)分開。在他的分類系統(tǒng)中，還第一次包括心因性神經(jīng)癥和病態(tài)人格概念在內(nèi)?？死棕Я炙⒌姆诸愊到y(tǒng)改變了過去精神疾病分類混亂的狀態(tài)，他的思想推動了精神病學理論的發(fā)展，為精神疾病的分類學打下了基礎。目前的國際分類、美國分類和中國分類也都包括了克雷丕林的基本概念。附：CCMD-3分類0 器質性精神障礙F00-F09，表示ICD-10編碼，以下均與此相同00阿爾茨海默（Alzheimer）病F0001腦血管病所致精神障礙F0102其它腦部疾病所致精神障礙F0202.1 腦變性病所致精神障礙F0202.2 顱內(nèi)感染所致精神障礙F02.802.3 脫髓

18、鞘腦病所致精神障礙F02.802.4 腦外傷所致精神障礙F0702.5 腦瘤所致精神障礙F02.802.6 癲癎所致精神障礙F02.802.9 以上未分類的其它腦部疾病所致精神障礙F02.803軀體疾病所致精神障礙F02.803.1 軀體感染所致精神障礙F02.803.2 內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙F02.803.3 內(nèi)分泌疾病所致精神障礙F02.803.4 營養(yǎng)代謝疾病所致精神障礙F02.803.5 結締組織疾病所致精神障礙F02.803.6 染色體異常所致精神障礙F02.803.7 物理因素所致精神障礙F02.803.9 以上未分類的其它軀體疾病所致精神障礙F02.81 精神活性物質所致精神

19、障礙或非成癮物質所致精神障礙F10-F19；F5510精神活性物質所致精神障礙F10F1910.1 酒精所致精神障礙F1010.2 阿片類物質所致精神障礙F1110.3 大麻類物質所致精神障礙F1210.4 鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥所致精神障礙F1310.5 興奮劑所致精神障礙F14；F1510.6 致幻劑所致精神障礙F1610.7 煙草所致精神障礙F1710.8 揮發(fā)性溶劑所致精神障礙F1810.9 其它或待分類的精神活性物質所致精神障礙F1911非成癮物質所致精神障礙11.1 非成癮藥物所致精神障礙F5511.2 一氧化碳所致精神障礙F5911.3 有機化合物所致精神障礙F5911.4 重金屬

20、所致精神障礙F5911.5 食物所致精神障礙F5911.9 其它或待分類的非成癮物質所致精神障礙F55.8；F55.92 精神分裂癥（分裂癥）和其它精神病性障礙F20F2920精神分裂癥（分裂癥）F2020.1偏執(zhí)型分裂癥F20.020.2青春型分裂癥F20.120.3緊張型分裂癥F20.220.4單純型分裂癥F20.620.5未定型分裂癥F20.320.9其它型或待分類的分裂癥F20.8; F20.921偏執(zhí)性精神障礙F2222急性短暫性精神病F2323感應性精神病F2424分裂情感性精神病F253 情感性精神障礙（心境障礙）F30-F3930躁狂發(fā)作F3030.1 輕躁狂F30.030.2

21、 無精神病性癥狀的躁狂F30.130.3 有精神病性癥狀的躁狂F30.230.4 復發(fā)性躁狂F30.831雙相障礙F3131.1 雙相障礙，目前為輕躁狂F31.031.2 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂F31.131.3 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂F31.231.4 雙相障礙，目前為輕抑郁F31.331.5 雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁F31.431.6 雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁F31.531.7 雙相障礙，目前為混合性發(fā)作F31.631.9 其它或待分類的雙相障礙F31.8; F31.932抑郁發(fā)作F3232.1 輕抑郁F32.032.2 無精神病性癥狀的

22、抑郁F32.132.3 有精神病性癥狀的抑郁F32.232.4 復發(fā)性抑郁F3333持續(xù)性情感障礙F3433.1 環(huán)性情感障礙F34.033.2 惡劣心境F34.133.9 其它或待分類的持續(xù)性情感性精神障礙F33.8; F33.939其它或待分類的情感性精神障礙F394 癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經(jīng)癥F44，F(xiàn)43，F(xiàn)40-4940癔癥F4440.1 癔癥性精神障礙F44.940.2 癔癥性軀體障礙F44.441嚴重應激障礙和適應障礙F4341.1 急性應激障礙F43.041.2 急性應激性精神?。毙苑磻跃癫。〧23.9141.3 創(chuàng)傷后應激障礙 F43.141.4 適應障礙 F

23、43.241.5 與文化相關的精神障礙F43.942神經(jīng)癥F40-4942.1 恐懼癥（恐怖癥）F4042.2 焦慮癥F4142.3 強迫癥F4242.4 軀體形式障礙F4542.5 神經(jīng)衰弱F48.042.9 其它或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障礙F45.8；F485 心理因素相關生理障礙F50-F5950進食障礙F5050.1 神經(jīng)性厭食F50.050.2 神經(jīng)性貪食F50.250.3 神經(jīng)性嘔吐F50.550.9 其它或待分類的非器質性進食障礙F50.8；F50.951非器質性睡眠障礙 F5151.1 失眠癥F51.051.2 嗜睡癥F51.151.3 睡眠-覺醒節(jié)律障礙F51.251.4

24、睡行癥F51.351.5 夜驚F51.451.6 夢魘 F51.551.9 其它或待分類的非器質性睡眠障礙F51.8；F51.952非器質性性功能障礙F5252.1 性欲減退F52.052.2 陽痿F52.252.3 冷陰F52.252.4 性樂高潮障礙F52.352.5 早泄F52.452.6 陰道痙攣F52.552.7 性交疼痛F52.652.9 其它或待分類性功能障礙F52.8；F52.96 人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙F60-F6960人格障礙F6060.1 偏執(zhí)性人格障礙F60.060.2 分裂性人格障礙F60.160.3 反社會性人格障礙F60.260.4 沖動性人格障

25、礙（攻擊性人格障礙）F60.3060.5 表演性（癔癥性）人格障礙F60.460.6 強迫性人格障礙F60.560.7 焦慮性人格障礙F60.660.8 依賴性人格障礙 F60.760.9 其它或待分類的人格障礙F60.8，F(xiàn)60.961習慣與沖動控制障礙F6361.1 病理性賭博F63.061.2 病理性縱火F63.161.3 病理性偷竊F63.261.4 拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）F63.361.9 其它或未特定的習慣和沖動控制障礙F63.8，F(xiàn)63.962性心理障礙（性變態(tài)）62.1 性身份障礙F6462.2 性偏好障礙F6562.3 性指向障礙F667 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障

26、礙F70F79；F80F8970精神發(fā)育遲滯F70F7970.1 輕度精神發(fā)育遲滯F7070.2 中度精神發(fā)育遲滯F7170.3 重度精神發(fā)育遲滯F7270.4 極重度精神發(fā)育遲滯F7370.9 其它或待分類的精神發(fā)育遲滯F7971言語和語言發(fā)育障礙F8071.1 特定言語構音障礙F80.071.2 表達性語言障礙F80.171.3 感受性語言障礙F80.271.4 伴發(fā)癲癎的獲得性失語（Landau-Kleffner綜合征）F80.371.9 其它或待分類的言語和語言發(fā)育障礙F80.8，F(xiàn)80.972特定學校技能發(fā)育障礙F8172.1 特定閱讀障礙F81.072.2 特定拼寫障礙F81.172.3 特定計算技能障礙F81.272.4 混合性學習技能障礙F81.372.9 其它或待分類的學習技能發(fā)育障礙F81.8；F81.9；F8373特定運動技能發(fā)育障礙F8274混合性特定發(fā)育障礙F8375廣泛性發(fā)育障礙F8475.1 兒童孤獨癥F84.075.2 不典型孤獨癥F84.175.3 Rett綜合征F84.275.4 童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）F84.375.5 Asperge