(最新整理)闌尾炎病程及手術(shù)記錄

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2、r commercial use肅首 次 病 程 記 錄芀20140410 08：40 芇患者:*，男/女，歲,因轉(zhuǎn)移性右下腹痛*天入院。螇該患于*天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部，自覺疼痛較前加重，伴有發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診，經(jīng)門診檢查后，以“急腹癥收入我病區(qū)住院治療。入院癥見：右下腹部疼痛，固定不移,疼痛呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差,睡眠尚可，二便尚可。莂既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。袀體格檢查膈t ：37 p :66次/分 r：20次/分 bp :120/8

3、0mmhg螅發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦,自動體位，查體合作，神志清醒，呼吸平穩(wěn),語言流利，語聲無力.全身皮膚及粘膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大,咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，律齊，心音純,各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮期雜音。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+),反跳痛(+),輕度腹肌緊張，無板狀腹,腸鳴音亢進(jìn)；沿雙側(cè)輸尿管走行無壓

4、痛,雙腎區(qū)無叩擊痛.肛門及外生殖器未見異常。脊柱呈生理彎曲,四肢活動度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出.舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑.肂輔助檢查：血常規(guī): 白細(xì)胞16.83109/l，中性粒細(xì)胞88。11%。袁初步診斷：急性闌尾炎芇鑒別診斷：膄1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然,可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人無上述癥狀，可排除此病。袂2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（+)。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無上述癥狀，可排除此病.蠆3、潰瘍性

5、結(jié)腸炎:病人有慢性腹瀉史,有腹痛,但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。蠆4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散,右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向壓痛（+）.可伴有血尿，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、x線、ct等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別薄診療計劃:薃1.立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。螀2。擇日行闌尾切除術(shù) .螇3。術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、支持對癥治療、芇住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)莃記錄時間:袁20140410 08：40 袆患者右下腹疼痛

6、，伴惡心，查：體溫39。2，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。檢查胸透正常，心電圖正常，出、凝血時間輕度改變，無臨床意義.遵上級醫(yī)師查房后指示，向患者及家屬交待病情,家屬表示同意手術(shù)治療,簽知情同意書一份,術(shù)前同意書一份，各項手術(shù)準(zhǔn)備已畢,待手術(shù)。 蚇住院醫(yī)師：肄術(shù) 前 小 結(jié)蠆患者姓名: 性別： 年齡： 住院號： 室： 號：羋簡要病情(病史、體征、重要輔助檢查）膆因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天而入院。入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱,惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波,肝、脾及膽囊未觸及，murphy征陰性,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）,反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹,腸鳴音亢進(jìn).血常規(guī)：白細(xì)

7、胞16.83109/l，中性粒細(xì)胞88。11.螄術(shù)前診斷及依據(jù)蝕術(shù)前診斷：急性闌尾炎莇診斷依據(jù)：薅1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。薄2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+)，輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。螂3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83109/l，中性粒細(xì)胞88.11。蝿術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對策）羅本患者現(xiàn)右下腹疼痛,結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰,有明確的手術(shù)指征。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等情況已向家屬交代清楚,詳見手術(shù)知情同意書。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔,減少副損傷及并發(fā)癥。芅手術(shù)計劃蕿擬行手術(shù)日期 年 月 日袇手術(shù)組成員:術(shù)者：董文

8、遠(yuǎn) 助手： 莄擬行手術(shù)名稱與術(shù)式:闌尾切除術(shù)螁擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉薀手 術(shù) 記 錄羆患者姓名 住院號 室 床袃術(shù)前診斷 急腹癥 蒁術(shù)中診斷 急性闌尾炎 螞擬行手術(shù)名稱 闌尾切除術(shù) 莈實施手術(shù)名稱 闌尾切除術(shù) 薇麻醉方法 硬膜外 麻醉者 簡潔 節(jié)手術(shù)醫(yī)師 董文遠(yuǎn) 助 手 葿洗手護(hù)士 巡回護(hù)士 蒆病人姿勢：仰臥位 羆手術(shù)日期 2011年4月9日 開始時間: 時 分 術(shù)畢時間： 時 分羂手術(shù)具體步驟:蒀硬膜外麻醉生效后,患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。衿取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長約6。0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進(jìn)入腹腔.腹腔內(nèi)有少量

9、滲出，沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾長約7。0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色,腔內(nèi)積膿。術(shù)中診斷:急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾根部約0。3厘米切斷闌尾,殘端以石碳酸、酒精燒灼后,于盲腸壁約0.8厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)器械及紗布無誤,縫合皮下、皮膚，術(shù)終。莆傷口縫合:(方式及縫線)螃引流及包扎：薂手術(shù)完畢時情況：手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房.羇是否送病檢:闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查.螅手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字：蒃年 月 日荿術(shù) 后 病 程 記 錄莀2011-0409 18：30芄張寶紅,

10、女,38歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血少許,麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色,腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見手術(shù)記錄。芃臨床診斷：急性闌尾炎蒀診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天。蒈 2、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+),輕度腹肌緊張,腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見：闌尾長約7。0cm，直徑0。8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。蚄 3、血常規(guī)：白細(xì)胞16。83109/l，中性粒細(xì)胞88.11%。t ：37.5，p :88次/分，r：18次/分，bp :120/80mmhg.病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有關(guān)。羄治療：術(shù)后給予一級護(hù)理,禁食水、補(bǔ)

11、液、消炎。頭孢咪唑3.0g，雙黃連3。0克兌入5葡萄糖250毫升,日一次靜點(diǎn)。 蒂住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)薆2014-0410 08：30 主治醫(yī)師查房莇今日董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房,患者為術(shù)后第1日，患者無發(fā)熱，切口疼痛輕，切口敷料無滲血,舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑.董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病人為急性闌尾炎術(shù)后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4.建議復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切口感染.囑病人適當(dāng)下地活動,防止腸粘連。螄遵囑執(zhí)行。艿 住院醫(yī)師:董文遠(yuǎn)罿201404-10 08：40 螆患者術(shù)后第1天,未排氣，排便，腹痛明顯減輕.體溫：37.4。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃,脈

12、弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?繼續(xù)禁食.病人不同意再查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖.護(hù)理級別改為二級。（中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)）。繼續(xù)消炎治療。蒄 住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)莁201404-11 08：40肇患者術(shù)后第2天,已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感.輕度腹痛,不發(fā)熱。查：體溫：36.4.腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常,無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。膆住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)羈2014-4-14 08：10 主治醫(yī)師查房莂病人闌尾切除術(shù)后5天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切

13、除術(shù)后，經(jīng)消炎等治療，現(xiàn)病人感覺良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯.建議復(fù)查血常規(guī),以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療,預(yù)防切口感染，。葿住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)蚅主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)蟻20140414 08：50腿患者術(shù)后第5天,已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查:體溫：36。4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出,清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治療同前。薈住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)肅2014-04-17 08：50 主治醫(yī)師查房蒁病人闌尾切除術(shù)后8天，一般狀態(tài)良好,腹不痛，不發(fā)熱,無明顯不適感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦?；颊咭蟪鲈?。董文遠(yuǎn)主治

14、醫(yī)師同意病人出院,囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。芁住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)蚆主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)蒄2011-04-17 09：00膂切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療,現(xiàn)感覺良好,無腹部疼痛,不發(fā)熱，飲食、二便正常,切口甲級愈合，患者病已愈,辦理今日出院。節(jié)住院醫(yī)師：聿出 院 記 錄羃 科室： 床位： 住院號： 袂姓名： 性別 年齡歲 職業(yè) 無 聿入院日期 2014年04月09日 轉(zhuǎn)科： 年 月 日由 科轉(zhuǎn)入 科共住院 8 天膇出院日期 2014年04月17日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈.薇門診診斷:急腹

15、癥蚃入院診斷:急性闌尾炎膁出院診斷：急性闌尾炎住院經(jīng)過：患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天入院.查：t ：37，p ：66次/分，r：20次/分，bp ：120/80mmhg.腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，murphy征陰性,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(+)，反跳痛(+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)：白細(xì)胞16。83109/l，中性粒細(xì)胞88。11。入院后，患者有關(guān)的理化檢查，無手術(shù)禁忌癥。于2014年4月9日在硬膜外麻下行闌尾切除術(shù),術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療，予氨曲南2.0g加入0.9氯化鈉250ml，日1次靜點(diǎn),現(xiàn)感覺良好，無腹部疼痛，不發(fā)熱，飲食、二便正常，切口甲級愈合，患者病已愈,辦理出院。出院時情況:痊愈。出院醫(yī)囑:近期禁忌重體力勞動，合理營養(yǎng)飲食，不適我院隨診.主治醫(yī)師: 董文遠(yuǎn) 住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn) 2014年 04 月17日僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途.for personal use only in study and research； not for commercial use.nur fr de