重癥EV71病例的識(shí)別及治療課件

1、重癥EV71病例的識(shí)別及治療,1,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,2,一、手足口病指導(dǎo)文件概述的變遷,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,3,手足口病預(yù)防控制指南（2008年版,手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。 大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。 少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。 少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。 引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些

2、血清型。 EV71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,4,手足口病預(yù)防控制指南（2009年版,手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類傳染病 大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀 少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡 手足口病常出現(xiàn)暴發(fā)或流行,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,5,手足口病預(yù)防控制指南（2010年版,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多

3、見）引起的急性傳染病 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等 多由EV71感染引起 致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,6,EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版,手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。 重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。 2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救

4、治工作。 現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,7,二、手足口病指導(dǎo)文件病例描述的變遷,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,8,手足口病預(yù)防控制指南（2008年版,臨床診斷病例 急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋 也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。 重癥病例： 1. 有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣

5、攣，或腦炎、急性 遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。 2. 手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴 肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,9,手足口病預(yù)防控制指南（2009年版,臨床診斷病例。 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 1普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 2重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)， 實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、 血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲 心動(dòng)圖檢查可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)做 出診

6、斷 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,10,手足口病預(yù)防控制指南（2010年版,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭 痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng) 障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征， 腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),重癥EV71病例的識(shí)別及治療,11,EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版,臨床分期 根據(jù)發(fā)病

7、機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心

8、率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累

9、癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,12,教科書關(guān)于腸道病毒感染的描述,潛伏期為2-7天，平均4天左右。根據(jù)病人的主要臨床表現(xiàn)可分為多種臨床類型。在各種臨 床類型的病例中都可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹。皮疹多為斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。 腦炎 是本病的最嚴(yán)重臨床類型。多先出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等 癥狀，繼而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦炎的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肢體弛緩 性癱瘓。病理反射常呈陽(yáng)性。 腦膜炎 表現(xiàn)為較劇烈的頭痛，常伴發(fā)熱、皮疹、嘔吐、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等 癥狀。頸硬，腦膜剌激征常呈陽(yáng)性。部分病例可出現(xiàn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)同

10、時(shí)受累，稱為 腦膜腦炎型。 急性弛緩性麻痹 急性弛緩性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)的部分病例是由腸道病 毒71型引起的。患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、 手足無力、頭昏、嘔吐、肢體呈弛緩性癱瘓和昏迷等癥狀，部分病例可出 現(xiàn)皮疹、咳嗽和腹瀉。 手足口病 多有不同程度的發(fā)熱、出皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，繼而出 現(xiàn)口腔、手、足炎癥病征。表現(xiàn)為咽喉疼痛、局部充血、水腫，扁桃體充血、腫 大，口腔粘膜可有小皰疹，手、足紅腫、脹痛、脫屑。 支氣管肺炎 表現(xiàn)為咳嗽、痰多、氣促、發(fā)紺與肺部聽診有啰音等。 其他 部分患者可表現(xiàn)為胃腸炎、心肌炎、肝

11、炎、睪丸炎、淋巴結(jié)炎、肌肉痛等,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,13,三、臨床表現(xiàn),重癥EV71病例的識(shí)別及治療,14,臨床表現(xiàn),普通病例：預(yù)后良好。 典型經(jīng)過：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)皰疹，手足及臀部出現(xiàn) 斑丘疹、皰疹。伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振。 部分病例：皮疹或皰疹性咽峽炎。 重癥病例：年齡小于3歲，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病 情兇險(xiǎn)、可致死亡或留后遺癥。 1 神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。危重者表現(xiàn)為昏 迷、腦水腫、腦疝。 2 呼吸系統(tǒng)：呼吸表淺、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口

12、吐白色、粉紅色或 血性泡沫液（痰）。查體：肺部濕羅音或痰鳴音。 3 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，出冷汗；心率快 或慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,15,臨床表現(xiàn),第1期（手足口出疹期）： 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,16,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,17,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,18,臨床表現(xiàn),第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受

13、累期）： 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,19,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,20,臨床表現(xiàn),第3期（心肺功能衰竭前期）： 多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵,重癥EV71病例

14、的識(shí)別及治療,21,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,22,臨床表現(xiàn),第4期（心肺功能衰竭期）： 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,23,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,24,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,25,臨床表現(xiàn),第5期（恢復(fù)期）： 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺

15、功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、重癥明顯升高；中性 粒細(xì)胞升高明顯。 血生化：ALT、AST、CK-MB升高，重癥cTnI、血糖高。 CRP一般不升高。 腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累，外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增 高，蛋白、糖、氯化物正常。 病原學(xué)：方法，特異性核酸檢測(cè)、病毒分離。 取材，咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便 要求，及時(shí)、規(guī)范、盡快。 血清學(xué)：急性期與恢復(fù)期病毒中和抗體有4倍以上升高,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,27,四、重癥病例早期識(shí)別,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,28,保持高度警惕性 診治中仔細(xì)詢

16、問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等 查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,29,年齡：3歲以下 癥狀 持續(xù)高熱不退 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐 易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣 無力或急性弛緩性麻痹 少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,30,體征 呼吸淺促、心率增快 肢體抖動(dòng)，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 末梢循環(huán)不良 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒） 脈搏淺速 血壓升高,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,31,化驗(yàn) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血?dú)夥治?/p>

17、 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代謝性酸中毒 胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,32,重癥病例早期識(shí)別,EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型： 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn) 等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30

18、-40次/分 （按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年 齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）。 外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。 EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,33,五、重癥病例治療,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,34,重癥病例治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早治療

19、最為關(guān)鍵 對(duì)癥處理 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持 降低顱內(nèi)壓 呼吸支持 循環(huán)支持 酌情應(yīng)用激素 酌情應(yīng)用丙球,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,35,治療要點(diǎn),第1期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。 第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,36,治療要點(diǎn),第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治

20、療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。 第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,37,治療措施,一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；

21、清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,38,治療措施,二）液體療法 EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。 在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)

22、容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,39,治療措施,三）脫水藥物應(yīng)用。 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括： 1.高滲脫水劑：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大

23、劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。 2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,40,治療措施,四）血管活性藥物使用。 第3期：此期血流動(dòng)

24、力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。 第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g

25、/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,41,治療措施,五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。 在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致

26、嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。 目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床

27、,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,42,治療措施,六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,43,治療措施,七）抗病毒藥物應(yīng)用。 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天,重癥EV71病例的識(shí)別及治療,44,治療措施,八）機(jī)械通氣應(yīng)用。 1機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。 早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（