診治引起頭暈眩暈疾病的課件

1、診治引起頭暈眩暈疾病的,1,診治引起頭暈眩暈疾病的基本思路,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 柴濱,診治引起頭暈眩暈疾病的,2,眩暈的定義,是平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出現(xiàn)的一類復(fù)雜的癥狀。是平衡障礙的主觀感覺，空間定位障礙的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺及體位障礙的錯(cuò)覺。表現(xiàn)為患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺,診治引起頭暈眩暈疾病的,3,眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一側(cè)移動(dòng)搖晃、上升下降或自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的不良感覺。 眩暈本身不是病名，而是由各種不同的疾病引起的癥狀，是一種主觀感覺,診治引起頭暈眩暈疾病的,4,平衡由視覺系

2、統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互聯(lián)系與相互作用維持的,診治引起頭暈眩暈疾病的,5,平衡感覺整合模式圖,診治引起頭暈眩暈疾病的,6,診治引起頭暈眩暈疾病的,7,Dizziness和Vertigo 頭暈和眩暈,診治引起頭暈眩暈疾病的,8,頭暈包括,眩暈 失平衡 頭昏 精神狀態(tài)不穩(wěn) 暈厥前期 6 自主神經(jīng)癥狀,診治引起頭暈眩暈疾病的,9,眩暈和平衡的關(guān)系,眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又可加重眩暈。 1.眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致：見于前庭周圍性病變。 2.眩暈輕而平衡障礙重：見于中樞性眩暈。 3.眩暈重而平衡功能正常：

3、以精神心理因素為主的疾病多見,診治引起頭暈眩暈疾病的,10,診治引起頭暈眩暈疾病的,11,診治引起頭暈眩暈疾病的,12,診治引起頭暈眩暈疾病的,13,診治引起頭暈眩暈疾病的,14,眩暈的診斷,診治引起頭暈眩暈疾病的,15,病史采集,發(fā)作形式 發(fā)作時(shí)間特征 發(fā)作次數(shù) 發(fā)作時(shí)情況 伴發(fā)癥狀 發(fā)病前誘因 既往史,診治引起頭暈眩暈疾病的,16,發(fā)作形式,突發(fā) 間歇性 逐漸加重 持續(xù)性,多為周圍性疾病,多為中樞性疾病,診治引起頭暈眩暈疾病的,17,發(fā)作時(shí)間特征,發(fā)作性,持續(xù)數(shù)秒BPPV,迷路瘺管，腦外傷后,數(shù)分后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（可表現(xiàn)一天中數(shù)次發(fā)作,數(shù)分小時(shí)：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水,遷

4、延性：持續(xù)24h,3-4w為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎,診治引起頭暈眩暈疾病的,18,發(fā)作次數(shù),單次發(fā)作：多見于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷 反復(fù)發(fā)作：多見于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈,診治引起頭暈眩暈疾病的,19,發(fā)作時(shí)的情況,坐起或躺臥過程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈 某種頭位或體位時(shí)發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈 站立時(shí)發(fā)病可能為直立性低血壓,診治引起頭暈眩暈疾病的,20,伴發(fā)癥狀,伴發(fā)耳蝸癥狀：聽力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病變 伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血 頸肩痛：頸性眩暈,診治引起頭暈眩暈疾病的,21

5、,發(fā)作前誘因 既往病史,診治引起頭暈眩暈疾病的,22,檢查,全身檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神心理方面檢查 耳鼻喉科檢查 前庭功能檢查 聽力檢查 眼科檢查 頸部檢查 影像學(xué)檢查,診治引起頭暈眩暈疾病的,23,眩暈的治療,一般治療 心理治療 病因治療 癥狀治療 前庭訓(xùn)練 手術(shù)治療,診治引起頭暈眩暈疾病的,24,良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV,指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型眩暈，為周圍性眩暈的最常見疾患，多為自限性疾病。是最常見的前庭疾病。 發(fā)作突然、30-60秒緩解。只有與重力垂直線夾角有變化的頭動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀。 眩暈門診占20%30,診治引起頭暈眩暈疾病的,25,BPPV病因,病因尚不太明確。多為自

6、發(fā)性。 可能繼發(fā)于下列疾?。?1.耳石病 2.外傷 3.耳部疾病 4.內(nèi)耳供血不足,診治引起頭暈眩暈疾病的,26,BPPV的類型,后半規(guī)管BPPV ( 90%) 外（水平）半規(guī)管BPPV (10% ) 前（上）半規(guī)管BPPV (1%) 雙側(cè)受累或多管受累,診治引起頭暈眩暈疾病的,27,BPPV診斷特點(diǎn),多見于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患耳向下時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀 眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒后，持續(xù)30秒之內(nèi)，眩暈持續(xù)60秒內(nèi)，伴惡心嘔吐 發(fā)作與頭位有關(guān) 病程數(shù)小時(shí)至數(shù)周，1-2個(gè)月逐漸緩解 無聽力喪失 多數(shù)患者間歇期無任何不適 ，少數(shù)癥狀持續(xù)存在或斷續(xù)存在影響日常生活 Dix-Hall

7、pike試驗(yàn),誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 眩暈的疲勞性,診治引起頭暈眩暈疾病的,28,后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn),起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一側(cè)活動(dòng)或做伸頸動(dòng)作、乘車時(shí)突然加速或減速時(shí)，改變出現(xiàn)眩暈的頭位后眩暈可減輕或消失 在坐位迅速變至激發(fā)頭位時(shí)，3-6秒潛伏期后出現(xiàn)眼震，一般多為向患側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)向下方眼震，短暫，易疲勞 恢復(fù)直立時(shí)，出現(xiàn)反方向的短暫眼震 反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)，眩暈、眼震逐漸減輕或消失 一般無聽力障礙、耳鳴，無中樞神經(jīng)癥狀及體征，緩解期可無任何不適,診治引起頭暈眩暈疾病的,29,外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn),多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈，而做頭

8、部垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰后直立則不會(huì)引起眩暈，與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，持續(xù)時(shí)間可能稍長，疲勞性可能有，也可能缺乏。 仰臥迅速轉(zhuǎn)頭90發(fā)現(xiàn)眼震，眼震大多方向與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，多水平向地，少數(shù)眼震向健側(cè)（背離地面,診治引起頭暈眩暈疾病的,30,前半規(guī)管或后半規(guī)管BPPV體位檢查Dix-Hallpike Test,診治引起頭暈眩暈疾病的,31,診治引起頭暈眩暈疾病的,32,對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部。 1）患者仰臥頭屈曲20， 2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持頭位1分鐘， 3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲， 4）再快

9、速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，持續(xù)存在不疲勞,診治引起頭暈眩暈疾病的,33,水平半規(guī)管BPPV的診斷水平滾轉(zhuǎn)檢查（Roll Test,診治引起頭暈眩暈疾病的,34,BPPV的治療,一）抗眩暈藥 （二）體位治療 （三）管石復(fù)位法治療 （四）前庭習(xí)服治療 （五）手術(shù)治療,診治引起頭暈眩暈疾病的,35,體位治療法,患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后坐起，30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。此法可由患者自己每3小時(shí)進(jìn)行一次，患者的癥狀多在1-2天內(nèi)減輕，通常于7-14天內(nèi)消失,診治

10、引起頭暈眩暈疾病的,36,診治引起頭暈眩暈疾病的,37,Semont擺動(dòng)法治療后半規(guī)管BPPV,1、向健側(cè)轉(zhuǎn)45， 2、迅速向患側(cè)躺下，1分鐘后， 3、經(jīng)過開始的坐位向?qū)?cè)躺下，保持頭偏向健側(cè)45不變， 4、保持上述體位1分鐘后緩慢回到坐位,診治引起頭暈眩暈疾病的,38,診治引起頭暈眩暈疾病的,39,管石復(fù)位法Epley法,后半規(guī)管BPPV的治療： 1）頭右轉(zhuǎn)45，快速懸頭仰臥，使患耳向下； 2）將頭向左回轉(zhuǎn)90； 3）頭與軀干同時(shí)向左轉(zhuǎn)90，使臉朝下45 4）保持頭和身體向右轉(zhuǎn)，扶患者坐起； 5）頭轉(zhuǎn)向正前方，低頭20。 五種頭位每種需6-20秒，并根據(jù)需要延長到30秒每完成一步均要記錄,診

11、治引起頭暈眩暈疾病的,40,診治引起頭暈眩暈疾病的,41,管石復(fù)位法Lempert法,水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療 1)病人平臥患耳向下,緩慢向健側(cè)移動(dòng)至患耳向上； 2)繼續(xù)移動(dòng)頭和身體,由仰臥變位俯臥,直至面部向下； 3)最后頭與身體移動(dòng)至開始的位置即平臥患耳向下； 4)恢復(fù)直立,診治引起頭暈眩暈疾病的,42,診治引起頭暈眩暈疾病的,43,前庭習(xí)服治療,機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力 前庭習(xí)服試驗(yàn)應(yīng)在其他檢查結(jié)束1-3天后進(jìn)行,診治引起頭暈眩暈疾病的,44,前庭習(xí)服治療,體位改變：坐立仰臥，仰臥左側(cè)臥，左側(cè)臥右側(cè)臥，仰臥坐立 站立：向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn) 位置改變：鼻觸左膝右耳

12、觸右肩，鼻觸右膝左耳觸左肩 運(yùn)動(dòng)：逆時(shí)針轉(zhuǎn)頭，順時(shí)針轉(zhuǎn)頭，向前彎腰，坐立站立，前后搖頭 體位改變：坐立懸頭位轉(zhuǎn)向左，坐立，坐立懸頭位轉(zhuǎn)向右，坐立，坐立懸頭位轉(zhuǎn)向左，坐立,診治引起頭暈眩暈疾病的,45,運(yùn)動(dòng)后注意,病人離開之前等待10分鐘； 應(yīng)由他人帶其回家； 48小時(shí)坐位睡眠、頭抬高45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠； 避免躺向患側(cè)； 2-3天內(nèi)避免過度頭伸，佩戴頸圍以限制頭動(dòng)； 目前不推薦在耳石復(fù)位后限制頭位，采取自由 體位即可,診治引起頭暈眩暈疾病的,46,腦血管性眩暈,病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循

13、環(huán)。由于前庭神經(jīng)和是腦中最大的神經(jīng)核，且位置表淺，所以對(duì)缺氧特別敏感。一般來說，病變愈接近動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而神經(jīng)癥狀多見,診治引起頭暈眩暈疾病的,47,后循環(huán)(posterior circulation)的定義,又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。 椎動(dòng)脈直徑3-5mm，15%人群一支直徑小于2mm，不對(duì)稱常見，50%左側(cè)為主，25%右側(cè)為主，25%雙側(cè)對(duì)稱,診治引起頭暈眩暈疾病的,48,指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性

14、卒中的20,后循環(huán)缺血的定義(posterior circulation ischemia,診治引起頭暈眩暈疾病的,49,后循環(huán)缺血的歷史回顧,Willis1644年描述腦干解剖和腦動(dòng)脈環(huán) 18世紀(jì)，用姓氏對(duì)綜合征進(jìn)行命名 19世紀(jì)，提出了血栓形成，栓子栓塞的相關(guān)概念 20世紀(jì)40年代報(bào)道了后循環(huán)缺血的臨床及病理學(xué)相關(guān)研究 20世紀(jì)50年代，提出頸動(dòng)脈供血不足的概念，并引出VBI的概念,診治引起頭暈眩暈疾病的,50,后循環(huán)缺血的歷史回顧,20世紀(jì)60年代，VBI已廣泛被接受 20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”的概念即不再使用 20世紀(jì)80年代后，對(duì)V

15、BI的認(rèn)識(shí)日益深入 1990年，美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA 2000年在Stroke發(fā)表的文章中，Caplan建議將VBI統(tǒng)稱為PCI,診治引起頭暈眩暈疾病的,51,后循環(huán)缺血,無組織學(xué)損害,有組織學(xué)損害,腦梗死,TIA,診治引起頭暈眩暈疾病的,52,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),常見癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合癥。 特征性表現(xiàn)：即一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn),診治引起頭暈眩暈疾病的,

16、53,高度提示后循環(huán)缺血,5D：dizziness 頭暈 diplipia 復(fù)視 dysphasia 構(gòu)音障礙 drop attack 跌倒發(fā)作 dystaxia 共濟(jì)失調(diào),診治引起頭暈眩暈疾病的,54,后循環(huán)缺血的專家共識(shí),1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前，焦慮，無力。 在對(duì)上千例神經(jīng)耳科門診病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%的頭暈和眩暈為周圍性，10%為中樞性，40%為不明原因的 在頭暈門診中，前庭中樞性病變只占10-20% 持續(xù)時(shí)間長的單純眩暈（可伴聽力減退）幾乎只見于糖尿病患者，為內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞,診治引起頭暈眩暈疾病的,55,后循環(huán)缺血的專家共識(shí),頭暈和眩暈在VBI中常見（19%為起病表現(xiàn)

17、，62%在病程中表現(xiàn)） VBI很少以此為唯一的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI 只見頭暈，不能僅以此確診VBI，必須伴隨其他腦干和小腦的表現(xiàn) VBI的常見表現(xiàn)是頭暈，眩暈 頭暈，眩暈的常見病因不是VBI 頸椎病不是VBI的主要病因,診治引起頭暈眩暈疾病的,56,后循環(huán)缺血常見的綜合癥,中腦層面：動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合癥或大腦角綜合癥（Weber） 橋腦層面：橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥（Foville） 橋腦基底外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler） 延髓層面：延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg） 基底動(dòng)脈尖綜合征 小腦受累,診治引起頭暈眩暈疾病的,57,什么是盜血,由于顱內(nèi)及顱內(nèi)外動(dòng)脈之間廣泛

18、存在側(cè)支循環(huán)，各動(dòng)脈內(nèi)的血流方向決定于各自的管內(nèi)壓力。如果某一動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，其遠(yuǎn)端之管內(nèi)壓必然下降，在這種情況下，無病變血管必然將其血液流入病變血管之供應(yīng)區(qū)。如果由于向患病部位補(bǔ)償供血，而使無病變部位產(chǎn)生缺血現(xiàn)象，則稱為盜血現(xiàn)象。 臨床上對(duì)盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的癥狀和體征稱為盜血綜合癥,診治引起頭暈眩暈疾病的,58,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征Subclavian steal syndrome (sss,是指多種原因引起鎖骨下動(dòng)脈起始端或無名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動(dòng)脈逆行流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈血流亦部分被“盜”，經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而導(dǎo)

19、致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所產(chǎn)生的癥候群,診治引起頭暈眩暈疾病的,59,診治引起頭暈眩暈疾病的,60,診治引起頭暈眩暈疾病的,61,診治引起頭暈眩暈疾病的,62,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為后循環(huán)缺血 頭暈或眩暈50%以上 暈厥18% 構(gòu)音障礙12.5% 復(fù)視19% 上肢癥狀：患側(cè)上肢無力，蒼白，麻木，疼痛，尤其活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。 特點(diǎn)：左側(cè)病變較多，可能由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大，并較右側(cè)長，口徑多半也較右側(cè)小，使血管壁受血流沖擊后易受損害,診治引起頭暈眩暈疾病的,63,典型陽性體征,患者雙側(cè)上肢血壓不等,健側(cè)患側(cè)20mmHg以上 患者患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 鎖骨上區(qū)可聞及收縮期雜音,診治引起頭暈眩暈疾病的,64,檢查,束臂試驗(yàn) TCD檢查 DSA檢查,診治引起頭暈眩暈疾病的,65,束臂試驗(yàn)：分別測(cè)量兩側(cè)肘動(dòng)脈血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，維持三分鐘，并同時(shí)叫病人反復(fù)用力握拳曲肘。三分鐘后迅速放氣減壓，連續(xù)觀察多普勒的變化。陽性是反向的椎動(dòng)脈血流增快，正向的血流減慢或出現(xiàn)反向血流。陰性為無變化,診治引起頭暈眩暈疾病的,66,TCD檢查：雖不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度，但可