大咯血患者的護(hù)理查房課件

1、1,咯血病人的護(hù)理,Page 2,查房?jī)?nèi)容,1、病史匯報(bào) 2、護(hù)理問(wèn)題 3、護(hù)理措施 4、復(fù)習(xí)：咯血的相關(guān)知識(shí),Page 3,1、病史匯報(bào),患者仇如一，女，79歲。因“咳嗽、痰中帶血一周，加重伴咯血一天，量約50ml于04-02入呼吸科，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)， 04-04晨，患者再次出現(xiàn)咯滿口鮮血并伴有血飽，心率下降，緊急氣管插管，氣道內(nèi)吸出大量鮮紅色血液，并予腎上腺素、多巴胺等強(qiáng)心、升壓治療，患者血氧漸上升至80%左右，心率100次/分，血壓150/76mmHg左右，為進(jìn)一步生命支持轉(zhuǎn)入ICU 轉(zhuǎn)入診斷：大喀血、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病、肺心病、高血壓、糖尿病、兩肺陳舊性結(jié)核,Page 4,病史

2、匯報(bào),轉(zhuǎn)入時(shí)查體：意識(shí)昏迷，GLS評(píng)分4分，消瘦，桶狀胸，雙肺可及散在濕羅音，人工氣道，內(nèi)吸出較多鮮血粘痰，自主呼吸微弱，予呼吸機(jī)輔助呼吸，深靜脈置管補(bǔ)液止血。 入室生命體征：T36.7 P 120次/分 R30 次/分 BP 60/43 mmHg SPO2 75% 血?dú)?Page 5,病史匯報(bào),既往史】“糖尿病”病史二十余年，平日不服藥，血糖控制平穩(wěn)； “高血壓、慢性氣管炎、末梢神經(jīng)炎”病史二十余年，“肺心病”病史二年，平日服藥，病情控制平穩(wěn)； “雙眼白內(nèi)障”手術(shù)史，具體情況不詳； 2012年8月有右股骨粗隆間粉碎性骨折史，當(dāng)時(shí)保守治療。 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。有“左氧、拜復(fù)樂(lè)、阿

3、奇霉素、新普瑞欣”藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不祥,Page 6,病史匯報(bào),輔助檢查 胸腹部CT示：兩肺支氣管擴(kuò)張伴周?chē)装Y 縱膈內(nèi)淋巴結(jié)輕度腫大 主動(dòng)脈、冠脈硬化 左側(cè)胸腔少量積液 脾大 X線：桶狀胸，慢性支氣管炎,Page 7,病史匯報(bào),實(shí)驗(yàn)室,Page 8,病史匯報(bào),Page 9,病史匯報(bào),04-06 氣道出血基本控制，脫機(jī)24h患者無(wú)不適，心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)正常予拔除氣管插管。 拔出后數(shù)分鐘，患者突然出現(xiàn)雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，經(jīng)口腔吸出大量痰栓，心率減慢，52次/分，SPO2 60%，立即予再次氣管插管，吸出大量黃粘痰，伴有陳舊血痂。接呼吸機(jī)輔助呼吸,Page 10,2、護(hù)理問(wèn)題,就以

4、上病史，請(qǐng)?zhí)岢鲎o(hù)理診斷,Page 11,護(hù)理問(wèn)題,窒息： 呼吸形態(tài)改變，氣體交換受損 感染 焦慮與恐懼 并發(fā)癥：休克的危險(xiǎn),Page 12,3、護(hù)理措施,窒息： 1、床邊備搶救物品：吸引裝置，氣管插管或氣切包，吸氧裝置或呼吸機(jī)。 2、安置病人：清醒患者可處于俯臥頭低足高位，自行咯出?；杳曰颊咂脚P頭側(cè)位，并及時(shí)吸出血痰。 3、保持氣道通暢，避免呼吸道梗阻。尤其是出血控制后。痰痂堵塞極易造成窒息再發(fā)生。 4、氧療，氣道通暢后，給予高流量吸氧，自主呼吸受損時(shí)給予呼吸興奮劑，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣,Page 13,護(hù)理措施,呼吸道管理 1、做好人工氣道患者護(hù)理：氣囊，濕化，吸痰，意外拔管及基礎(chǔ)護(hù)理 2、呼

5、吸機(jī)的使用、程序化脫機(jī)及治療效果、VAP預(yù)防 3、觀察再出血 4、患者自身呼吸功能鍛煉,Page 14,護(hù)理措施,感染 1、清除積血 2、霧化吸入 3、醫(yī)囑使用抗生素 4、無(wú)菌操作：吸痰、手衛(wèi)生 5、觀察治療效果：X結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫變化等,Page 15,護(hù)理措施,焦慮與恐懼 1、解釋講解 2、交流與溝通 3、家人支持 4、環(huán)境適應(yīng)，分散注意力 5、鎮(zhèn)靜與休息,Page 16,知識(shí)回顧,咯血：是指聲門(mén)以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血 分型： 痰中帶血 少量咯血500ml/d或1次300ml 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無(wú)力或咳嗽發(fā)射功能下降

6、，無(wú)力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,Page 17,病因和發(fā)病機(jī)制：病因有上百種，主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列,支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病 支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱 慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng) 支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌 支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲(chóng)病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,Page 18,確定病因：咯血量、性狀、發(fā)生和持

7、續(xù)時(shí)間及痰的性狀，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對(duì)咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。 、膿腫痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；肺水腫多見(jiàn)于泡沫痰； 、長(zhǎng)期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞； 、青少年咯血提示肺結(jié)核可能； 、40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性； 、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)??； 、咯血與月經(jīng)周期有密切短息，可能為替代性月經(jīng),Page 19,咯血先兆的觀察 表現(xiàn)：喉癢，胸悶、氣緊、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，病人恐俱不安，突然胸悶，掙扎坐起，呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。以胸部不

8、適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)多見(jiàn)。 先兆癥狀出現(xiàn)后3 min6 min內(nèi)發(fā)生咯血,Page 20,咯血鑒別,鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見(jiàn)局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作,咯血 嘔血,出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管?chē)I出 顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無(wú)泡沫 伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,咯血和嘔血的臨床鑒別,Page 21,止血法多：藥物、纖支鏡下

9、、肺動(dòng)脈栓塞、緊急手術(shù)等 、藥物：常用止血藥物 垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。 用藥過(guò)程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用,Page 22,血管擴(kuò)張劑：通過(guò)擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支

10、氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。 常用的有：酚妥拉明：為受體阻滯劑，采用此方法治療大咯血。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對(duì)血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥,Page 23,一般止血藥：主要通過(guò)改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。氨基己酸。酚磺乙胺： 此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的安絡(luò)血;參與凝血酶原合成的維生素K;對(duì)抗肝素的魚(yú)精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物,Page

11、24,氣管鏡下止血：藥物治療無(wú)效者科經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察蘇小時(shí) 無(wú)在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。 但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,Page 25,支氣管動(dòng)脈栓塞：對(duì)不宜手術(shù)而保守治療無(wú)效、致命性

12、大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。 緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無(wú)效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時(shí)；一次咯血量200ml, 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確,Page 26,護(hù)理,一般護(hù)理：教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。 保持呼吸道通暢：咯血時(shí)需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息。 休息與臥位:小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血要絕對(duì)臥床。取患側(cè)臥位，減少患側(cè)活動(dòng)度，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣,Page 27,病情觀察 觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血速度。