口腔知情同意書匯總

1、.牙拔除術(shù)知情同意書姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系方式： 日期：診斷： 手術(shù)名稱：手術(shù)適應癥：手術(shù)禁忌癥：在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生：1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。 牙拔除術(shù)為口腔局部小手術(shù)，一般情況下手術(shù)較順利,預后良好。但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組

2、織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥醫(yī)生會采取相應的對癥處理措施，患者應積極配合治療。拔牙后注意事項1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需

3、全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日根管治療知情同意書患者姓名_性別_年齡_聯(lián)系方式_尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個治療過程?；佳姥牢籣預計費用_元（不包含全冠修復及x線牙片，x線牙片20元/張）根管治療須知：1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。2.治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選

4、擇適當?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后段時間也許會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。3.一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。4.治療過程中，由于張口時間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。5.治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時復診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應，可

5、口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應與醫(yī)生聯(lián)系及時就診。6.在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械，不可強行取出，可做為根充材料的一部分保留在根管中，不會對機體產(chǎn)生損害。7.根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復診時間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。8.根管預備或根管充填后一周內(nèi)

6、也許會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，如疼痛嚴重，伴有局部腫脹和全省反應，應及時復診，酌情進一步治療。9.由于患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。10.患牙徹底充填后，24小時內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。11.治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者負全責，不退還治療費用。12.需通過根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔

7、治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費用。患者簽名：_簽字日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的代理人在此簽名：患者家屬（或患者委托代理人）簽名：_與患者的關(guān)系：_醫(yī)師簽名：_簽字日期：年月日烤瓷牙、鑄造牙修復體知情同意書患者姓名： 年齡： 性 別：修復名稱： 顏色： 家庭住址：在烤瓷牙、鑄造牙修復中及修復后可能會出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：1、 牙體預備要磨切牙體近遠中、唇舌側(cè)四個面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?；2、 牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，活髓牙的制備可能會因為牙體的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等），引起

8、牙髓炎或穿髓；3、 對于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；4、 制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會有部分合成元素放射出來，使患者修復牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線（視各人差異）；5、 同各類修復體一樣，在若干年以后修復體基牙、鄰牙可能會出現(xiàn)相應的齲病、牙周病、根尖周病等病變；6、7、參考價值（牙體磨切量）：舌面：2-5 唇 面：2-5 鄰面：7-9切緣：05-0 咬合面：2-7以上的均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請簽字為證?；颊呋虼砣撕炇鹨庖姡耗暝氯湛烧植苛x齒修復治療同意書姓名： 性別：年齡：診斷：1可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二四次就診才能完成，其后還

9、需復診調(diào)改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜?，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進行脫敏治療。3可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜

10、戴用假牙。5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。6活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日口腔修復同意書姓名：性別：年齡：診斷：一.冠橋修復治療冠橋修復是

11、保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數(shù)牙缺失的一種方法。1冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。2冠橋的修復效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。3冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材

12、料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。7各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費相應作出調(diào)整，

13、每單位修復體包含貴金屬含量為 克，若超重則按 元/克加收。二.樁核修復治療1當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。2需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現(xiàn)根尖病變。3樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關(guān)。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。4需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現(xiàn)根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需

14、拔除該牙，費用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日口腔種植治療知情同意書姓名： 性別： 年齡：診斷：缺牙修復目前有活動修復、固定修復和種植修復等方法，種植修復作為修復方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。1.種植手術(shù)有可能出現(xiàn)以下并以癥和術(shù)后反應，如麻醉意外、術(shù)后腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生會針對具體情況采取積極治療措施。2.牙齒缺失后牙槽骨可能會發(fā)生一些變

15、化如骨吸收、周圍牙傾斜、對頜牙伸長等。醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費用；傾斜牙做適當磨改；伸長牙適當降低或做牙髓治療后全冠修復。3.醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問題有可能改變原來的種植計劃或取消種植，此時需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復。4.手術(shù)中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經(jīng)、上頜竇。導致下脣、術(shù)區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。5.種植體部分或者全部未能實現(xiàn)結(jié)合，修復前出現(xiàn)松動、脫落，需要拔出。6.修復后也可能出現(xiàn)個別骨吸收，甚至全部松動、脫落，導致種植失敗，需要重新植入種植體。7.種植牙使用中可能出現(xiàn)連接螺絲松動、折斷。需要及時擰緊或更換。8.因為患者條件所限制

16、，義齒美容效果無法滿足患者需要。9.種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復診、治療。10.醫(yī)生在整個治療過程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經(jīng)過保留。醫(yī)生可利用這些資料進行學術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。11.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字： 醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日牙周手術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 電話臨床診斷擬定手術(shù) 麻醉方式經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和

17、風險向患者及家屬詳細說明：1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5術(shù)后傷口感染或裂開6術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折8術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊撸覍伲┖灻?月 日正畸治療知情同意書姓名： 性別： 年齡：診斷：一、矯正療程牙頜

18、畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)35天后即可減輕或消失。若疼痛35天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。2戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。

19、對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。3在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。4矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。5需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口

20、外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。8現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。9正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設(shè)計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應