腎性貧血絡(luò)病的中醫(yī)辨治

腎性貧血絡(luò)病的中醫(yī)辨治

腎性貧血是指由多種因素引起的腎紅細(xì)胞生成素（epo）缺乏或慢性腎衰竭患者血液中毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成和代謝引起的貧血。目前已認(rèn)識到貧血與慢性腎功能不全(CRF)的許多臨床癥狀有關(guān),嚴(yán)重貧血亦可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭,是影響腎衰竭患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要因素。因此,提高腎性貧血治療水平,對腎衰竭患者至關(guān)重要。腎性貧血屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“腎勞”“血勞”等范疇,多數(shù)學(xué)者將其病因病機(jī)概括為正虛邪實(shí)。吳金玉認(rèn)為腎性貧血基本病機(jī)為脾腎虧虛,濕濁瘀血壅阻;王安娜等總結(jié)本病屬于正虛邪實(shí)。正虛指臟腑氣血陰陽虛損,尤以脾腎虛損為甚,邪實(shí)是指濁毒、瘀血、痰濁,亦可伴水停為患,時(shí)有兼夾外邪,正虛與諸邪互結(jié),最終導(dǎo)致虛、濕、瘀、毒膠結(jié),錯(cuò)綜復(fù)雜之局面,而脾腎衰敗夾濁瘀則貫穿于慢性腎衰竭的始終;葉傳蕙指出脾腎虛衰,濕濁羈留,壅滯三焦,痰瘀內(nèi)結(jié),氣機(jī)運(yùn)行失常致臟腑氣血陰陽俱衰是本病病機(jī),其病位在脾腎兩臟,筆者認(rèn)為該病常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以脾腎虧虛,絡(luò)脈不榮為本,毒邪瘀阻,絡(luò)脈不通為標(biāo)。1從脾和腎兩個(gè)內(nèi)臟了解腎性貧血1.1見血之源,化則血脾胃為水谷之海,氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》指出:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！薄稄埵厢t(yī)通·諸血門》所謂:“血之與氣,異名同類,雖有陰陽清濁之分,總由水谷精微所化?！逼楣葰庵?其所運(yùn)化的水谷精微,為生化血液的原料。《靈樞·邪客》說:“營氣者,沁其津液,注之于脈,化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑。”指出生血之源在脾,因此脾氣虛弱則血液生化乏源。腎藏精,主骨生髓,為元?dú)庵?是臟腑功能活動的動力源泉,而脾胃所化生的水谷精微能轉(zhuǎn)化為血,又需腎陽氣化作用將谷精變化為精髓,從而化生為血液,故其生化之本在腎。腎虛則腎中精氣虧乏,腎虧髓空,不能將陰精生化為血,致腎臟產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少、骨髓造血機(jī)能低下等生化血液的功能衰退或障礙。1.2濁毒致病,利損絡(luò)脈氣血津液是流通于人體的基礎(chǔ)物質(zhì),三者皆來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微,且相互滲透、充養(yǎng),互生互化,相互為用,在病理上也互相影響,共同構(gòu)成濁邪的病理基礎(chǔ)。脾主運(yùn)化水濕,腎為主水之臟,水液能在體內(nèi)正常運(yùn)行,有賴于腎陽氣化,脾胃健運(yùn),因此脾胃納運(yùn)功能減退,腎系元?dú)馓撍?會導(dǎo)致脈絡(luò)氣血津液流通不暢,人體代謝產(chǎn)生的病理產(chǎn)物排出障礙,如促炎癥代謝產(chǎn)物、腸道內(nèi)的毒素潴留等。同時(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“濁”為害清之邪氣,為陰邪,為氣血津液停滯所化,包括濁氣、瘀血和痰飲水濕等。然而“毒”之形成,與“濁”有密切的關(guān)系,《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”指出濁邪為毒邪之源,毒邪為濁邪之漸。若濁邪積聚,日久不解,濁陰不降,水濕痰瘀等陰邪蘊(yùn)積體內(nèi)過多,纏綿阻滯,又可作為病因再次侵害人體。絡(luò)脈纖細(xì),分支多,分布廣,血?dú)庠诮j(luò)脈中運(yùn)行不息。由于絡(luò)脈具有參與營血的生成與輸送,滲灌氣血,貫通營衛(wèi),溝通表里經(jīng)脈的作用,承載著機(jī)體的行血?dú)?、排濁毒的代謝功能,因此,濁毒致病易損脈絡(luò),當(dāng)濁毒傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時(shí),表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)。濁毒一旦形成,病邪膠著,氣血津液為之?dāng)?臟腑絡(luò)脈氣血為之耗劫,臟腑組織形成不可逆損傷,疾病纏綿,形成頑證痼疾,進(jìn)而敗壞形體。因此,濁毒是多種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物,又是造成機(jī)體組織器官嚴(yán)重?fù)p害的致病因素,是體內(nèi)排毒系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的標(biāo)志。2保持人體環(huán)境穩(wěn)定絡(luò)脈作為從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),把經(jīng)脈通道中縱性運(yùn)行的氣血橫向彌散滲灌到臟腑組織,是維持人體生命活動和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。腎性貧血的“絡(luò)病”病機(jī)特點(diǎn)在于腎絡(luò)失榮、腎絡(luò)損傷、腎絡(luò)瘀阻。2.1慢性腎傷傷《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào):“經(jīng)主氣,絡(luò)主血?！薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！甭阅I臟病(CKD)久病入絡(luò),脾腎虧虛,氣血生成減少,血虛難復(fù),血液生化不足,絡(luò)失濡養(yǎng)溫運(yùn),以致絡(luò)道澀滯,腎絡(luò)損傷。例如,腹透患者因蛋白質(zhì)能量攝入不足而致營養(yǎng)不良,使紅細(xì)胞生成所需的營養(yǎng)物質(zhì)欠缺。2.2局部血運(yùn)障礙血液的運(yùn)行有賴于脈絡(luò)的約束輸布,腎絡(luò)作為腎中最小而又最廣泛的組成部分,若腎絡(luò)之血管痙攣、狹窄、增生、破損,都可影響血運(yùn),血?dú)馐茏?血難循絡(luò)而行,血溢絡(luò)外,更加重了絡(luò)脈阻滯的狀態(tài),以致腎絡(luò)破壞,局部血運(yùn)障礙,則尿血、血崩。例如,尿毒癥時(shí)體內(nèi)毒素積聚引起毛細(xì)血管脆性增加、血小板功能障礙,容易導(dǎo)致出血而加重貧血。2.3血不生,百病叢生濁毒阻滯絡(luò)中,氣血不行,絡(luò)血不能正常滲灌,血絡(luò)不通,氣血津液流行障礙,瘀血與邪氣凝結(jié)脈絡(luò),纏綿不去,從而新血不生,百病叢生。例如,腎衰時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積,影響了紅細(xì)胞的代謝和正常形態(tài),導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞加速而致貧血。3紅細(xì)胞生產(chǎn)刺激因子西醫(yī)對腎性貧血的治療主要是補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素(EPO)、補(bǔ)鐵等。鐵劑的補(bǔ)充是必需的,因?yàn)殍F缺乏主要出現(xiàn)在使用紅細(xì)胞生產(chǎn)刺激因子(ESA)治療腎性貧血期間。每升高10g·L-1血紅蛋白大約需要150mg鐵,在成年血液透析(HD)患者中,每年失血4L,相當(dāng)于2g鐵,同時(shí)靜脈補(bǔ)鐵要優(yōu)于口服補(bǔ)鐵,然而給予鐵劑治療后造成的鐵過量、促發(fā)感染等不良反應(yīng)已經(jīng)引起了關(guān)注。此外,中醫(yī)學(xué)對本病的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢,茲就主要治法總結(jié)如下。3.1補(bǔ)陰補(bǔ)陽、通利經(jīng)方腎性貧血之治療,需以補(bǔ)脾益腎為治療根本。血虛機(jī)理不同,治法亦不同。脾虛氣弱則生血之源不足,法當(dāng)健脾益氣、補(bǔ)氣生血;腎系陰陽虧損則血之生化衰退,可用補(bǔ)陰補(bǔ)陽之品,以期恢復(fù)生化之常。補(bǔ)虛意在扶正,重視補(bǔ)虛,以補(bǔ)為通。但補(bǔ)虛藥必須輔以通絡(luò)藥,則可補(bǔ)而不滯,直達(dá)經(jīng)絡(luò),若只補(bǔ)而不通則留積為患。臨床上健脾益氣藥用黨參、黃芪、炒白術(shù)等;溫補(bǔ)腎陽常用淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫而不燥之藥;滋補(bǔ)腎陰常用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、女貞子、墨旱蓮等滋而不膩之藥。3.2緩坡厚層序格架,滌胃法濁毒作為病理產(chǎn)物及致病因素,水濕痰瘀等陰邪內(nèi)存也是血虛證發(fā)生、發(fā)展的重要因素,故當(dāng)加以清利,以消其害。尿毒癥期患者腸道屏障作用減弱,使潴留于腸道內(nèi)的毒素、各種病理代謝產(chǎn)物吸收增加。蕩滌腸胃,使?jié)岫九懦鲶w外,有利于緩解尿毒癥癥狀,同時(shí)排毒保腎。葉傳蕙認(rèn)為本病的關(guān)鍵還在通腑瀉濁,給病邪以去路,故方中除加用肉蓯蓉20g,生何首烏30g補(bǔ)腎潤腸通便外,并以大黃12~15g通腑瀉濁,活血通絡(luò),祛瘀生新,且輔以雞內(nèi)金研末沖服,降尿素氮療效尤佳。3.3腎性貧血,理血?dú)怅幯稄埵厢t(yī)通》云:“蓋氣與血,兩相維附,氣不得血,則散而無統(tǒng),血不得氣,則凝而不留。”血為氣之母,氣為血之帥,氣能生血,血能載氣,氣血互生。若氣血同病,化源匱乏,氣不生血而致“氣”“血”兩方面的虧損,若病延日久,可由虛致瘀,血行不利,所以腎性貧血的治療應(yīng)氣血并重,補(bǔ)氣養(yǎng)血,理氣通絡(luò)。在辨證施治的基礎(chǔ)上,加入西洋參、黃芪、當(dāng)歸、黨參、生地黃之屬。3.4瘀血不去,新血不生絡(luò)脈是經(jīng)脈氣血調(diào)節(jié)與營養(yǎng)作用的場所,也是毒邪傳變之通道,化瘀通絡(luò)可以使氣血調(diào)和,經(jīng)脈暢通,利于毒邪排出。瘀血阻滯又常兼見血虛,因瘀血不去則新血不生,新血不生則血虛自見,病延日久,即可形成血虛兼見血瘀。正虛當(dāng)補(bǔ),邪實(shí)宜攻。此證若只補(bǔ)虛而不祛瘀,則瘀血不去;若只祛瘀而不扶正,則正氣不支。《血證論》云:“瘀血不去,則新血斷無生理?！彼员仨毤皶r(shí)祛除瘀血,才能使新血迅速生長。然而養(yǎng)血扶正不可一味滋補(bǔ),重用熟地黃、阿膠、紫河車等滋膩礙胃之品,反不利于生血,可加入少許理氣和胃之品,如陳皮、佛手、香櫞皮等。3.5見養(yǎng)血?dú)怅幹窖庥星橹诽刂竸游镱愔兴幹芯哂醒a(bǔ)益強(qiáng)壯作用的部分,此類藥材主要來源于人和動物的某一組織器官或動物整體,是相對于植物類補(bǔ)益藥物且與血、肉相關(guān)而名之。因其補(bǔ)虛養(yǎng)生之效獨(dú)特而在中醫(yī)防治疾病的實(shí)踐中倍受重視。腎臟疾病后期,正氣不足,機(jī)體氣血津液和經(jīng)絡(luò)臟腑等生理功能減弱,免疫力低下,表現(xiàn)出虛弱、不足、衰退。從陰陽學(xué)說來講,表現(xiàn)為機(jī)能不足或物質(zhì)虧耗以及陰陽互損的虛憊狀態(tài),用血肉有情之品如鹿角膠、紫河車、龜板膠、冬蟲夏草等扶助正氣,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體抗病能力,可起到藥物補(bǔ)益及食物營養(yǎng)的作用。本品若配伍補(bǔ)血藥,可精血同補(bǔ);配伍活血化瘀藥,可消補(bǔ)兼施。3.6采用本品種—蟲蟻搜剔《臨證指南醫(yī)案》有言:“百日久恙,血絡(luò)必傷”“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)