不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房

1、心內(nèi)科教學(xué)查房示范,不穩(wěn)定型心絞痛,急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,目的: 掌握冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG） 教學(xué)重點(diǎn): 理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室） 病史詢問(wèn)：（重點(diǎn)：胸痛的問(wèn)診，誘因）（病房） 應(yīng)掌握的重要體征：（病房） 輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房） 診斷與鑒別診斷：（示教室） 治療：（示教室,病房,準(zhǔn)備:

2、 病歷 血壓計(jì) 聽(tīng)診器 直尺 記號(hào)筆 酒精、棉簽 心電圖機(jī),注意事項(xiàng),C,A B,1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，愛(ài)傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。 3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。 4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流,A:教學(xué)查房主持醫(yī)師； B:其他醫(yī)護(hù)人員； C:主查醫(yī)師,示教室,診斷 鑒別診斷,正常,脂質(zhì) 條紋,粥樣 斑塊,纖維粥 樣斑塊,復(fù)合 斑塊,穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定 心絞痛,心肌 梗死,復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化,復(fù)習(xí)：冠心病分型,破裂、糜爛 血小板聚集 血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞 心肌供血減少 缺血加重,供氧量,需氧量,復(fù)習(xí)：病理生理,不穩(wěn)

3、定型心絞痛,左心擴(kuò)大,二尖瓣關(guān)閉不全,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心功能2-3級(jí),冠心病,起搏器安置術(shù)后,痛風(fēng),肺部感染,1,2,3,4,診斷,診斷,診斷與鑒別診斷,穩(wěn)定型心絞痛 STEMI 肋間神經(jīng)痛 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 肥厚性心肌病 X綜合征 心肌梗死后綜合征（post-infarction syndrome）：發(fā)熱、胸痛，胸膜炎、心包炎 主動(dòng)脈夾層,診斷與鑒別診斷-癥狀,初發(fā)型？易忽略） 靜息型？危險(xiǎn)） 惡化型？（常見(jiàn)） 繼發(fā)性UA? 變異型心絞痛,注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見(jiàn)，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感,診斷與鑒別診斷-體格檢查,體征： 一般體征：血壓、心律失常 心臟體征： 心界左

4、側(cè)擴(kuò)大 第三心音 第四心音 二尖瓣雜音 其他體征,輔助檢查,心電圖 一過(guò)性抬高或壓低大于0.1mv 持續(xù)性改變：NSTEMI 連續(xù)心電監(jiān)測(cè)：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀,2015-7-16,術(shù)后2015-7-28,輔助檢查：心臟標(biāo)志物,該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L,輔助檢查：心臟超聲,輔助檢查：胸部CT,2015-7-16 1、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影 2、雙側(cè)少量胸腔積液 3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化,2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影

5、顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化,輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn),前降支 回旋支,輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn),右冠 右冠,輔助檢查：螺旋CT冠脈成像,輔助檢查：冠脈造影,輔助檢查：冠脈造影,心內(nèi)科,輔助檢查：冠脈造影,心內(nèi)科,輔助檢查：冠脈造影,不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影,治療,目的： 緩解即刻缺血 預(yù)防不良反應(yīng)后果 一般治療： 臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測(cè)、積極尋找和處理引 起耗氧量增加的疾病,治療,藥物治療： 1、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ba受體拮抗劑 3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定 4、調(diào)脂 5、ACEI或ARB 介入診治,危險(xiǎn)分層- GRACE評(píng)分,目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) 年齡 心率 收縮壓 血肌酐 Killip分級(jí) 入院時(shí)心臟驟停 心肌壞死標(biāo)志物升高 ST段偏移,5.根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證,急診或早期: 頑固性心絞痛 心衰 威脅生命的心律失常 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 肌鈣蛋白升高 ST-T動(dòng)態(tài)改變 GRACE評(píng)分140分,72小時(shí)內(nèi): GRACE評(píng)分大于109分 癥狀反復(fù)發(fā)作且合并1項(xiàng)： 肌鈣蛋白升高 ST-T改變 糖尿病 腎功能不全 左心功能減低 既往心肌梗死 既往PCI