內(nèi)科學(xué)》課件-溫醫(yī)大-甲狀腺功能亢進(jìn)癥.ppt

1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）,陳良苗,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科,就這倆病,尿里含糖 不是浪費(fèi)是糖尿 眼中有神 不是漂亮是甲亢,掌握 甲狀腺毒癥的概念、分類和常見(jiàn)原因 Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則 熟悉 Graves眼病的特點(diǎn) 甲亢危象的診治原則 甲亢性心臟病、妊娠期甲亢 了解 Graves病的發(fā)病機(jī)制 Graves病的實(shí)驗(yàn)室檢查,大綱要求,你所了解的甲亢是什么樣子的？,甲狀腺毒癥 血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)，分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能

2、亢進(jìn)類型 甲狀腺功能亢進(jìn) 簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥,概 述,多基因遺傳傾向的疾病 環(huán)境因素 （1）感染：耶爾森菌 （2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見(jiàn),GD的病因及發(fā)病機(jī)制,器官特異性的自身免疫性疾病 甲狀腺內(nèi)有針對(duì)TSH受體(TSHR)的特異性抗體（TRAb），也叫TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII） TRAb有兩種 1）TSAb:TSH受體刺激性抗體 2) TSBAb:TSH受體刺激阻斷性抗體,GD的病因及發(fā)病機(jī)制,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素

3、TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素 :刺激 :抑制,下丘腦,垂體,甲狀腺,甲狀腺激素,GD的病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),一、甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn) (甲狀腺毒癥狀) 1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 3.血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房顫，脈壓增大，心臟擴(kuò)大 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝臟功能輕度異常 5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 6.其他(生殖、血液）,。,彌漫性甲狀腺腫,左葉,右葉,峽部,二、甲狀腺腫 彌漫性、質(zhì)地中等、無(wú)壓痛；震顫和雜音,三、突眼（25%50%）：包括兩種情況

4、 非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼，因交感神經(jīng)興奮） 1.突眼度正常參考值上限3mm 2.眼裂增寬，上瞼攣縮 3.瞬目減少 4.上瞼下落遲滯 5.雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起 6.輻輳不良,臨床表現(xiàn),單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮眼裂增寬,浸潤(rùn)性(惡性突眼，與眶后組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)) 病理：眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 機(jī)制：共同抗原學(xué)說(shuō)（TSH受體是GD和GO的共同抗原） 臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于男性；可和甲亢先后發(fā)生,也可獨(dú)立發(fā)生；單側(cè)突眼需除外球后占位病變,臨床表現(xiàn),浸潤(rùn)性突眼,突眼度正常參考值上限3mm 球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，角膜潰瘍,Graves眼病的病情評(píng)估和活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估,四、其

5、他表現(xiàn) （1）局限性黏液性水腫（脛前多見(jiàn)） （2）指端粗厚,臨床表現(xiàn),脛前黏液性水腫(例1),脛前黏液性水腫(例2),脛前黏液性水腫(例3),GD病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生,杵狀指,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一 TSH與甲狀腺激素 二 自身抗體 三 攝碘率 三 影像學(xué),TSH與甲狀腺激素 1.TSH：最敏感的指標(biāo)，診斷亞臨床甲亢的唯一陽(yáng)性指標(biāo) 2.FT4、FT3：診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)，穩(wěn)定性略差 3.TT4、TT3：穩(wěn)定、重復(fù)性好，但受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的量與結(jié)合力的影響,甲狀腺自身抗體 TRAb 絕大多數(shù)患者陽(yáng)性 但不能鑒別TSAb與TSBAb TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）與

6、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）可陽(yáng)性,131I攝取率,24小時(shí),3小時(shí),吸碘率(%),正常,甲亢,（5%25%）,（2045%）,超聲： 甲狀腺影像學(xué)檢查最佳的選擇 CT、MRI： 主要用于GO的診斷與鑒別 放射性核素掃描： 用于多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫與甲狀腺自主高功能腺瘤的診斷,影像學(xué),二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1）,甲狀腺超聲（2）,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn),一、功能診斷 甲亢的診斷 1.高代謝臨床表現(xiàn)（淡漠型甲亢不明顯） 2.甲狀腺腫大（少數(shù)不

7、大） 3.TSH水平降低，甲狀腺激素水平增高,二、病因診斷 GD的診斷 必備條件：1.甲亢診斷確立 2.甲狀腺?gòu)浡阅[大（少數(shù)無(wú)腫大） 輔助條件：1.浸潤(rùn)性突眼 2.脛前黏液性水腫 .TRAb/TSAb/TPOAb陽(yáng)性,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,是否為甲狀腺毒癥 單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥等鑒別 甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢 OR 甲狀腺破壞 甲亢病因的鑒別診斷 B超、核素掃描等,TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放,鑒別診斷,鑒別診斷,是否為甲狀腺毒癥 單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥等鑒別 甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢 OR 甲狀腺破壞 甲亢病因的鑒別診斷 B超、核素掃描

8、等,治 療,一般治療 飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物 受體阻滯劑 1.改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 2.阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化,治 療,三種療法：三足鼎立 藥物（antithyroid drugs，ATD） 131I治療 手術(shù)治療,1.機(jī)理 ATD：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成，主要有硫脲類（丙基硫氧嘧啶）和咪唑類（他巴唑） 131I： 射線破壞甲狀腺組織 手術(shù)：次全切除,三種方法對(duì)比,2.適應(yīng)癥 ATD：病情輕、中度；甲狀腺輕中度腫大；孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病而不宜手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療；作為放射性131I治療前后的輔助治療 131

9、I：甲狀腺度以上腫大；ATD過(guò)敏；ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；合并心臟病；伴有白細(xì)胞減少、血小板減少或全血減少；合并肝腎等臟器損害；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；浸潤(rùn)性突眼,三種方法對(duì)比,2.適應(yīng)癥 手術(shù)：甲狀腺腫大有壓迫癥狀；長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持用藥者；胸骨后甲狀腺腫；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示惡變；ATD治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠T2期患者,三種方法對(duì)比,3.禁忌癥 ATD：ATD副作用嚴(yán)重者 131I：妊娠和哺乳婦女（治療后半年后才可妊娠） 手術(shù)：（1）活動(dòng)性GO；（2）合并嚴(yán)重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）妊娠T1與T3期,三種方法對(duì)比,4.療程 ATD：治療期減量期維持期；通常

10、1.5-2年 臨床緩解：停用1年以上，TSH與T3、T4均正常 以下因素提示緩解可能性大： （1）腫大的甲狀腺明顯縮小 （2）TRAb明顯下降或轉(zhuǎn)陰 復(fù)發(fā)率約50%，停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高 131I：6個(gè)月后評(píng)估療效 手術(shù)：不主張第二次手術(shù),三種方法對(duì)比,5.副作用 ATD(前3月多見(jiàn)) 粒細(xì)胞減少或缺乏（0.1%-0.5%）：粒細(xì)胞1.5*109/L停藥 中毒性肝?。?.1%-0.2%）：PTU可致暴發(fā)性肝壞死；MMI以膽汁淤積多見(jiàn) 皮疹（5%）：嚴(yán)重者剝脫性皮炎 血管炎：PTU多見(jiàn) 131I：永久性甲減；誘發(fā)甲亢危象；放射性甲狀腺炎；加重GO 手術(shù)：永久性甲減；喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺功能減

11、退,三種方法對(duì)比,6.利弊比較,三種方法對(duì)比,特殊的臨床表現(xiàn)和治療,一、甲狀腺危象 二、甲亢性心臟病 三、妊娠期甲亢 四、淡漠型甲亢 五、T3型甲亢 六、Graves眼病 七、亞臨床型甲亢,CASE 1： 患者，女性，24歲，既往有甲亢病史，產(chǎn)后自行停ATD一月。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹瀉、嘔吐，半天前出現(xiàn)神志不清，家屬撥打120急救。在120車上查體：淺昏迷，體溫39.5，血壓85/40mmHg，呼吸40次/分，心率約160次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊，兩肺聞及散在啰音，雙下肢凹陷性浮腫。送至急診門口時(shí)患者突發(fā)心肺驟停，予心肺復(fù)蘇后收住重癥監(jiān)護(hù)室。,特殊臨床表現(xiàn)和治療,一、甲狀腺危象(thyroid c

12、risis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合癥 機(jī)理 1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 2.應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療，精神刺激等,臨床表現(xiàn)及診斷 1.高熱、體溫超過(guò)39、大汗 2.心動(dòng)過(guò)速、心率超過(guò)140次/分、房顫、房撲 3.循環(huán)衰竭、休克、心衰及肺水腫 4.神志障礙、躁動(dòng)，昏迷 5.惡心、嘔吐、腹瀉、偶有黃疸,特殊臨床表現(xiàn)和治療,甲狀腺危象的治療 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救。 1.抑制TH合成:首選PTU,大劑量！ 2.抑制TH釋放:服PTU1h后再加用復(fù)方碘溶液；碘 過(guò)敏者用碳

13、酸鋰。 3.普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3，并阻斷甲狀腺 激素對(duì)心臟的刺激作用。,特殊臨床表現(xiàn)和治療,甲狀腺危象的治療 4.糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激，避免腎上腺皮質(zhì)功能不足 5.對(duì)癥、支持治療： 降溫,避免用水楊酸類 去除誘因及對(duì)癥支持治療 6.必要時(shí)透析,特殊臨床表現(xiàn)和治療,CASE 2： 患者，男性，71歲，既往有甲亢病史十年，偶服用ATD， 未定期復(fù)查甲狀腺功能。1年前出現(xiàn)浮腫，半天前突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。查體：神志清，血壓140/65mmHg，全心擴(kuò)大，心率約110次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊，兩肺底聞及濕性啰音，雙下肢凹陷性浮腫。輔檢：TSH 0，T3、T4升高。,二、甲亢性心臟病 由

14、于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 1.心律失常:房顫最常見(jiàn)；10-15%甲亢發(fā)生房顫 2.心臟擴(kuò)大:心房和心室均可擴(kuò)大 3.心力衰竭：高排出量型心衰；潛在心臟病 4.甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),特殊臨床表現(xiàn)和治療,治療 1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I 2.受體阻滯劑 3.心衰者給予洋地黃和利尿劑,特殊臨床表現(xiàn)和治療,三、妊娠期甲亢 危害 1.妊娠期甲亢的危害主要在于可能誘發(fā)甲亢危象，可能發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局及新生兒甲亢 2.易于發(fā)生胎兒或新生兒甲亢、產(chǎn)后GD及產(chǎn)后甲狀腺炎 診斷要點(diǎn) 1.因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和

15、FT3以及TSH作出 2.與妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥鑒別,特殊臨床表現(xiàn)和治療,治療 患甲亢的女性可以懷孕,但臨床甲亢必須治療! 1.首選ATD治療，孕前及孕早期首選PTU，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH正常為目的 2.妊娠的后6個(gè)月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可能停藥 3.絕對(duì)禁止用放射性碘,特殊臨床表現(xiàn)和治療,四、浸潤(rùn)性突眼的治療 1.一般治療與護(hù)理：高枕臥位、限鈉、護(hù)眼、戒煙 2.抑制自身免疫：糖皮質(zhì)激素 3.球后放射治療 4.眶減壓術(shù) 5.積極控制甲亢，但避免發(fā)生藥物性甲減,特殊臨床表現(xiàn)和治療,五、淡漠型甲亢 1.多見(jiàn)于老年患者，高代謝癥和甲狀腺腫大、眼征不