無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測課件

1、無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,1,無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,Back to the basics,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,2,血流動力學(xué)監(jiān)測的本質(zhì),足夠的局部組織血流與合理的氧代謝,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,3,血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展,Text1,Text2,Text3,BP HR ECG,CVP PAWP CO,胃腸PHi 乳酸監(jiān)測 心臟超聲 PICCO等,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,4,血流動力學(xué)監(jiān)測的局限,患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病史、潛在的并發(fā)癥 局部血流與氧合監(jiān)測手段有限 監(jiān)測數(shù)據(jù)如何與患者狀況結(jié)合 技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確 臨床報警系統(tǒng)可信度,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,5,護士在血流動力學(xué)監(jiān)測中的作用

2、,明確監(jiān)測的目的 了解監(jiān)測的局限 結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù) 避免導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)錯誤 患者與家屬的支持,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,6,護士的職責(zé),測量,VS,監(jiān)護,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,7,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù),心率與心律的監(jiān)測 無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測 脈搏氧飽和度監(jiān)測 無創(chuàng)心排測定 微循環(huán)檢測 體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽診 各系統(tǒng)灌注狀況,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,8,感知最佳中心脈搏,通過感知患者最佳中心脈搏強度對每搏量進行評估 無法觸及中心靜脈或感知困難每搏量估計為0-20ML 可觸及中心靜脈但搏動微弱每博量估計為30-50ML 正常脈搏強度每搏量估計為60-70ML 中心脈搏過

3、強且搏動明顯每搏量估計為80-100ML,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,9,尿量的監(jiān)測,每小時尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足 當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時立即開始記錄單位時間內(nèi)尿量,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,10,內(nèi)容,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,11,心率的監(jiān)測,心電圖的形成 心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來形成心電圖 心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn) 注意:不是由于心臟的機械收縮所產(chǎn)生的,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,12,心率的監(jiān)測,心電導(dǎo)聯(lián)的概念 為了記錄心電，將探測電極安置于體表

4、相隔一定距離的兩點，此兩點即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)，兩點的連線代表連軸，具有方向性。 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)： 有導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)聯(lián)： V1、V2、V3、V4、V5、V6、 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： 分為AVR、AVL、AVF,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,13,導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,14,5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）：右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹；中間導(dǎo)聯(lián)（V）胸壁上,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,15,12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),（1）胸

5、導(dǎo)聯(lián) （2）肢體導(dǎo)聯(lián) 右臂（RA） 左臂（LA） 左腿（LL）,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,16,心率的監(jiān)測,皮膚的準(zhǔn)備 皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯誤的心電信號 粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈 不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗 干擦皮膚以增加組織的毛細血管血流，并除去皮膚的角質(zhì)層和油脂 必要時剃除毛發(fā) 選擇皮膚無破損無任何異常的部位,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,17,心率的監(jiān)測,監(jiān)測前的準(zhǔn)備 合理的參數(shù)設(shè)置,導(dǎo)聯(lián)名稱,診斷 監(jiān)護 手術(shù),波幅高度,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,18,心率的監(jiān)測,病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、運動、情緒。,安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài),側(cè)翻、起臥、運動的干擾,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,19,呼吸

6、的監(jiān)護,阻抗法（低成本，適用于普通臨床） 人體在呼吸過程中的胸廓運動會造成人體體電阻的變化，變化量為0.13，稱為呼吸阻抗。 監(jiān)護儀一般是通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個電極，用10100kHz的載頻正弦恒流向人體注入0.55mA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號。 這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動態(tài)波形，并可提取出呼吸率參數(shù)。,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,20,呼吸的監(jiān)護,對角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波 當(dāng)呼吸電極采集節(jié)律性血流引起的阻抗變化時會發(fā)生“心臟重疊”，導(dǎo)致假指征高呼吸頻率或未檢測到的呼吸暫停 避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上,呼吸電極的位置,RA,LA,LL,無創(chuàng)血流

7、動力學(xué)的監(jiān)測,21,呼吸的監(jiān)護,正常呼吸波,呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零,肥胖病人或電極位置不對,非呼吸運動,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,22,血壓的監(jiān)測,血壓是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，成為收縮壓。心室舒張，動脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓。,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,23,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,（1）柯氏音法（korotkoff）臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測手段，原理是利用充氣袖帶壓迫動脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動脈血管呈完全阻閉漸開全開的過程，通過動脈血流受阻過程

8、中的過流聲音及相應(yīng)的壓力點來確定收縮壓和舒張壓。 （2）振蕩法（oscillametric）利用袖帶阻斷動脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多用于電子血壓器。,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,24,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,測量原理,平均動脈壓,氣體震蕩波信號最強處就是被測部位動脈的平均動脈壓 由平均動脈壓計算出動脈的收縮壓和舒張壓,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,25,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,振蕩法的優(yōu)缺點,優(yōu)點： 1 、消除人為因素 2 、測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 3 、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡 缺點： 1 、必須找到規(guī)則的動脈壓力 2 、測量中病人的運動和外界干擾可影響壓力變化，測 量可能無法進行 3

9、、特殊情況下，不適用,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,26,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測：,對于以下情形，測量可能會不準(zhǔn)確或不可能進行 1、難以監(jiān)測出規(guī)則的動脈壓力脈動 2、過度或連續(xù)的病人運動 3、心率失常 4、血壓快速變化 5、嚴(yán)重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少 6、在水腫的肢體上,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,27,無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測實踐警戒,采用柯氏音聽診血壓或振蕩法測量血壓，測量部位選擇上臂前臂下肢 選擇合適的袖帶 同時測量兩側(cè)上臂，如果數(shù)值差異明顯，選擇高數(shù)值側(cè) 測量體位：與心臟水平 測量者與被測者均需保持安靜 常規(guī)評估測量側(cè)肢體,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,28,不同測量方法對數(shù)值的影響,自動袖帶測壓相比聽診血

10、壓測量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，建議持續(xù)使用一種方法測量 老年患者因血管硬化影響震蕩法測壓，平均動脈壓值偏低 血管活性藥物的使用對不同的無創(chuàng)測量方法沒有影響 上臂和前臂測得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,29,不同測量方法對數(shù)值的影響,選擇前臂測量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測量，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部測量，袖帶綁在大腿的下1/3，腘窩上2-3cm。 大腿部測得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血壓，在足背動脈處。大腿部聽診血壓在腘動脈處。 不宜測量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血表

11、現(xiàn)、動靜脈內(nèi)瘺、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺手術(shù)側(cè)。,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,30,血壓測不出,導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié),袖帶被身體壓住了,袖帶的位置與方向不對,袖帶的松緊程度不對,動脈符號對準(zhǔn)動脈血管,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,31,無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,測定循環(huán)血容量的不同成分 有創(chuàng)動脈血壓測定壓強 即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力 袖帶血壓測定血流 單位時間內(nèi)流過的血液量,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,32,無創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,有創(chuàng)壓力直接測量出收縮壓和舒張壓，再計算平均壓 一般情況下，有創(chuàng)直接測壓較無創(chuàng)測壓所得結(jié)果高5-20mmHg 高血壓患者經(jīng)無創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓患者經(jīng)無創(chuàng)測得的收縮壓較

12、有創(chuàng)測量值高 只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動脈血壓測定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,33,血氧飽和度,血氧飽和度的監(jiān)測手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法 電化學(xué)法：先進行人體采血，再利用血氣分析儀進行電化學(xué)分析，測出血氧分壓再計算出血氧飽和度 光學(xué)法：采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳感強度，來計算血氧飽和度 指脈血氧計 耳脈血氧計 足血氧計,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,34,如何進行最理想脈搏血氧監(jiān)測？,血氧監(jiān)護儀所示的數(shù)據(jù)為前8-12秒內(nèi)血氧飽和度平均值 避免與袖帶在同一手臂上

13、 避免在動脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使用 測定部位表皮增厚或痂殼，指甲條件影響數(shù)值 遮蓋探頭糾正周圍光強度過高導(dǎo)致的影響,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,35,血氧飽和度,血氧測不出或報探頭脫落,探頭的位置與方向不對,運動干擾,傳感器不要把放在有動脈導(dǎo)管 、靜脈注射管或進行血壓測量 的血壓袖套的肢體,強光環(huán)境或有指甲油,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,36,血氧探頭的位置與連接,探頭的位置與方向,小兒與新生兒采用的專用探頭 （方向與連線的固定）,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,37,報警的危害,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,38,報警的儀器很多,據(jù)統(tǒng)計，ICU內(nèi)報警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無儀器報

14、警聲音特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會發(fā)出相同的報警音。,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,39,報警頻率過高,有研究表明，在ICU每天每位患者平均可出現(xiàn)150-400次報警，有些甚至高達700次報警,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,40,錯誤或無意義的報警過多,Lawless等的研究表明68的報警是不正確的，94的報警沒有臨床意義 Chambrin表明護士只對25.8的報警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有5.9的報警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有意義的報警只有27,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,41,報警倦怠,報警倦怠是發(fā)生報警相關(guān)性意外事件的主要原因 很多研

15、究證明過多且無意義的報警可導(dǎo)致護士產(chǎn)生報警倦怠，護士對報警不敏感，不信任并對報警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報警、調(diào)低報警音量或者把報警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重或致命的后果 Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護士認(rèn)為報警的可信度有90，那么她們會對90的報警做出反應(yīng)，但如果報警的可信度只有10，那么護士也只會對10的報警做出反應(yīng),無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,42,報警管理實踐警戒,監(jiān)護前合適的皮膚準(zhǔn)備 每天更換電極片 個體化的心率/律的報警極限設(shè)置 個體化的氧飽和度報警設(shè)置 持續(xù)的報警管理培訓(xùn) 制定報警相關(guān)的制度和處理流程,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,43,每天更換電極片,Cvach等的一項質(zhì)量改進表明每天更換電極片可減少46的報警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來支持該項措施,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,44,個體化的心率/律的報警極限設(shè)置,報警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對不同的患者進行個體化的報警極限設(shè)置。更改監(jiān)護儀報警的默認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個體化的報警極限可顯著降低報警的發(fā)生率 Graham等在更改監(jiān)護儀的默認(rèn)設(shè)置，個體化設(shè)置心率/律報警極限并把相應(yīng)的更改對護士進行培訓(xùn)后，報警減少了43,無創(chuàng)血流動力學(xué)的監(jiān)測,45,氧飽和度探頭質(zhì)量影響報警,盡管指氧飽和度探頭的質(zhì)量在不斷改進，末梢灌注不